Tandarts Stijn Haesvoets
Medische Anamnese
Naam
*
Voornaam
Achternaam
Email
*
Huisartsenpraktijk + naam huisarts en gemeente
*
Bent u ergens allergisch voor? Zo ja, voor wat?
Heeft u hartproblemen? Zo ja, welke?
Heeft u hartklepgebrek of een kunsthartklep?
Heeft u een pacemaker (of ICD) of neurostimulator?
Heeft u stents of overbruggingen?
Wordt u behandeld voor een lage of hoge bloeddruk? ? Zo ja, welke medicatie neemt u hiervoor?
Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling?
Heeft u epilepsie, vallende ziekte? Neemt u hier medicatie voor?
Heeft u ooit een TIA, herseninfarct of hersenbloeding gehad? Zo ja, wat en wanner ?
Bent u kortademig?
Heeft u last van long klachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest? Zo ja, welke medicatie neemt u hiervoor?
Heeft u last van hyperventileren?
Is bij u bloedingsneiging vastgesteld? Zo ja neemt u hiervoor medicatie en welke?
Neemt u bloedverdunners? Zo ja, welke?
Heeft u wel eens langdurige bloedingen gehad na het verwijderen van een tand of na een operatie?
Heeft u suikerziekte (diabetes) type 1 of type 2? Zo ja, welke medicatie neemt u hiervoor?
Heeft u hepatitis, geelzucht of een andere leverziekte (gehad)? Zo ja, moet u hiervoor medicatie nemen en welke?
Heeft u maag- en/ of darmproblemen? Zo ja, welke medicatie neemt u hiervoor?
Heeft u een lymfeklier- of bloedziekte? Zo ja, welke medicatie neemt u hiervoor?
Is bij u een afwijkende schildklierfunctie vastgesteld? Zo ja, welke medicatie neemt u hiervoor?
Heeft u reuma en/of chronische gewrichtsklachten? Zo ja, welke medicatie neemt u hiervoor?
Bent u bestraald vanwege een tumor in hoofd of hals? Zo ja, in welk jaar?
Krijgt u chemotherapie?
Heeft u een besmettelijke ziekte? Zo ja, welke en neemt u hier medicatie voor?
Bent u HIV patiënt? Zo ja, welke medicatie neemt u hiervoor?
Rookt u ? Zo ja, hoeveel keer per dag?
Gebruikt u alcohol of verdovende middelen? Zo ja, hoe vaak?
Bent u zwanger? (vermoedelijke uitgerekende datum?)
Geeft u borstvoeding?
Gebruikt u antidepressiva? Zo ja, welke?
Gebruikt u nu of heeft u vroeger een geneesmiddel gebruikt tegen botontkalking – osteoporose, een bifosfonaat of krijgt u hiervoor injecties? ? Zo ja, welke medicatie neemt u hiervoor?
Gebruikt u andere medicijnen? Zo ja, welke en voor wat?
Zijn er andere zaken i.v.m. u w gezondheidstoestand die u met uw tandarts wilt bespreken?
Indienen
Should be Empty: