Licencia Médica

Verifique que su LICENCIA MÉDICA contenga toda la información a continuación:*

Rows	Marcar si cumple
Nombre de la Prestadora de Servicios (Centro Médico de Salud)
Nombre y Apellido del Médico tratante
Número de cédula del Médico tratante
Número de telefono del Médico tratante o Centro Médico
Correo electronico del Médico tratante o Centro Médico
Exequatur del Médico tratante
Firma y Sello del Médico tratante

En caso de faltar una de las informaciones requeridas en su Licencia Médica dirijase a su médico tratante para completar.

LICENCIA MEDICA

Formulario de registro
Número de caso
Fecha de registro

DíaMesAño
Formato de fecha: Dia/Mes/Año
Cédula*
Nombre(s) y Apellido(s)
Código de empleado
Departamento
Gerencia
Fecha de contratación (MM-DD-YY)
Posición
Nombre de supervisor
Correo de supervisor
ejemplo@ejemplo.com
Correo personal empleado*
Teléfono de empleado*
Escribir sin guiones
Fecha de inicio de licencia*

MesDíaAño
Cantidad de días otorgados de licencia.*
Cantidad de días otorgados de licencia *
Fecha de termino*

MesDíaAño
Campo calculado
Tipo de licencia*
Adjunto la licencia*

Asegúrese que el archivo sea menor de 4MB
Cancelof
Describa la razón de la licencia médica*
Firma del empleado*

Limpiar
Should be Empty: