BORANG TEMUJANJI KLINIK DR MOHD ALI
Kepada para pelanggan yang budiman, sila nyatakan tarikh dan jenis perkhidmatan yang diperlukan di bawah
NAMA PENUH
*
Nama anda
Nama Ayah (Bin / Binti)
NO TELEFON
*
-
No telefon
ALAMAT EMEL
Sekiranya ada
ALAMAT RUMAH
*
Alamat 1
Alamat 2
Bandar/ Daerah
Negeri
Poskod
NYATAKAN SERVIS YANG ANDA PERLUKAN
*
Contoh : Vaksin Umrah / Suntikan Sendi Lutut / Pemeriksaan Telinga
Appointment
*
Submit
Should be Empty: