患者投诉表
KCS健康中心致力于为我们的患者提供最高水平的护理。如果您对您或家人正在接受的医疗护理或治疗有任何疑虑,或者有任何护理未被提供的情况,请填写此表格。
患者信息
患者姓名
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名
姓
出生日期
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Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
电话号码
Format: (000) 000-0000.
地址
街道地址
街道地址第 2 行
城市
州/省
邮政编码
投诉地点
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Please Select
Orangethorpe Clinic
Lincoln Clinic
MacArthur Clinic
Commonwealth Clinic
Caballero Shelter Clinic
投诉性质
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预约时间
医疗护理
药物
转诊
X射线
磁共振成像
政策和程序
超声波
实验室结果
后续跟进
其他
如有其他请注明
有问题的
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提供者
医学助理
健康导航员
呼叫中心
前台接待
行政部门
其他
如有其他请注明
事件发生日期
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Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
事发时间
Minutes
AM
PM
AM/PM Option
涉及人员的姓名(如果已知)
投诉/申诉的详细信息
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希望通过...跟进
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电话
信函
无需跟进
患者签名
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今天的日期
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Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
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