Je déclare que toutes les informations fournies dans ce formulaire sont sincères, vraies et exactes et je donne autorisation à la NOFFIO S.A. de les vérifier auprès de tout tiers susceptible de la renseigner. Je conviens que la soumission de ce formulaire n'entraîne en aucune façon l'émission à mon profit d'une Police d'Assurance de Services Funéraires et que l'approbation ou le refus de la Police dépend uniquement de la volonté discrétionnaire de la NOFFIO S.A. J'accepte que ce formulaire serve de base et fasse partie intégrante de la Police d'Assurance de Services Funéraires dans le cas où la NOFFIO S.A. consentirait à garantir le risque déclaré. Je reconnais que toute inexactitude, toute fausse déclaration et toute omission de ma part peuvent, à la discrétion de la NOFFIO S.A., entraîner la déchéance de toute Police que je souscrirais, sans responsabilité aucune pour la NOFFIO S.A. J'autorise aussi la NOFFIO S.A. à requérir le cas échéant de tout médecin, hôpital, fournisseur de soins, des informations additionnelles de santé me concernant dans le but de vérifier mon état de santé. La copie de cette déclaration servira de preuve de mon autorisation à cet effet. J'autorise la NOFFIO S.A. à échanger avec toute institution dument autorisée faisant office de Centrale de Risques ou de Bureau de Crédit toute information requise en bonne et due forme, ce, sans enfreindre aucune règle de confidentialité, ni encourir aucune responsabilité. Je déclare avoir pris connaissance des Conditions Générales et je reconnais que le paiement de la prime initiale constitue la confirmation de mon acception des dites conditions.