Selamat Datang di Sistem Reservasi Jadwal Khitan
Jadwalkan reservasi khitan anda bersama SunatLem Center
Back
Next
Data Diri Pasien
Isikan data diri anak atau data diri anda sendiri jika anda adalah pasien dewasa
Nama Lengkap Pasien
*
Tanggal Lahir
*
-
Month
-
Day
Year
Date
Berat Badan
*
Tipe Pasien
*
Anak-anak
Dewasa
Back
Next
Data No Telepon dan Alamat
Isikan data orang tua jika anda memilih layanan untuk anak-anak. Atau isikan data anda sendiri jika anda memilih layanan untuk dewasa.
Nama Orang Tua
No Telepon
*
Alamat Email
example@example.com
Alamat
*
Alamat Baris 1
Alamat Baris 2
Kota/Kabupaten
Provinsi
Kode Pos
Back
Next
Paket Khitan
Pilih Paket Khitan
Pilih Paket Khitan
*
Basic (Rp. 750.000)
Standard (Rp. 900.000)
Premium (Rp. 1.500.000)
VIP (Rp. 2.000.000)
Back
Next
Tarif Khitan
Klik next untuk melanjutkan reservasi
Back
Next
Jadwal Pelaksanaan
Plih Jadwal
*
Plih Jadwal VIP
*
Back
Next
Klik submit jika anda menyetujui reservasi prosedur khitan
Submit
Should be Empty: