Mon Bilan Nutrition

1
Votre nom et prénom* Ce champ est obligatoire.
Prénom
Nom de famille
2
Numéro de téléphone
Indicatif régional
Numéro de téléphone
3
Email* Ce champ est obligatoire.
exemple@exemple.com
4
Votre âge ?* Ce champ est obligatoire.
5
Quel est votre taille et votre poids actuels ?* Ce champ est obligatoire.
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
6
Pour quelle(s) raison(s) remplissez vous ce questionnaire bilan ?* Ce champ est obligatoire.Plusieurs choix possibles
Je souhaite perdre du poids
Je souhaite apprendre à bien manger et faire les bons choix
J'ai repris le sport ou souhaite reprendre le sport et aimerai être accompagné sur le plan nutritionnel
Je fais du sport et aimerai modifier mon alimentation pour être plus performant
J'aimerai me sentir bien dans mon corps
7
Décrivez moi une journée type au niveau alimentaire* Ce champ est obligatoire.
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
8
Quel repas avez-vous le plus de mal à gérer ?* Ce champ est obligatoire.Plusieurs réponses possibles
Petit déjeuner
Déjeuner
Dîner
Autre
9
Quel est votre niveau d'énergie ?* Ce champ est obligatoire.
Je suis souvent fatigué
Je me sens en forme
Cela pourrait être mieux
10
Est-ce que vous grignotez ?* Ce champ est obligatoire.
Oui souvent
Oui de temps en temps
Oui quand je suis stressé ou mal
Non
11
Aimez-vous cuisiner ?* Ce champ est obligatoire.
Oui absolument
Oui mais je manque de temps et d'idées
Non parce que je ne sais pas
Non absolument pas
12
Avez-vous une bonne digestion ?* Ce champ est obligatoire.Un seul
Oui
Je suis souvent ballonnée
Je ne digère pas très bien (reflux, acidité, problème pour aller à la selle...)
13
Avez-vous des allergies ? intolérances alimentaires ? Suivez-vous un régime spécial ?* Ce champ est obligatoire.
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
14
Suivez-vous un traitement médical particulier ?* Ce champ est obligatoire.
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
15
* Ce champ est obligatoire.Seriez-vous intéressé par des conseils en naturopathie en parallèle d'un suivi nutrition ?
Oui absolument
Pourquoi pas à voir
Je ne sais pas ce que c'est
Non
16
Est-ce qu'il y a quelque chose que je devrai savoir ?* Ce champ est obligatoire.
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
17
Seriez-vous intéressé par un rendez-vous découverte ?* Ce champ est obligatoire.Bien sûr cela n'engage en rien et nous permettrai d'échanger de vives voix sur vos problématiques
Oui avec plaisir
Non pas maintenant
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