You can always press Enter⏎ to continue

Accueil

Bonjour, veuillez remplir et soumettre ce formulaire.
11questions

Accessibility

Enabled Form

 

Encrypted

Secure Form

  • 1
    M.
    • M.
    • Mme.
    • Enfant
    Press
    Enter
  • 2
    Email Verified

    Le code de vérification a été envoyé à some@email.com
    Veuillez vérifier votre boîte de reception et coller le code ci-dessous pour terminer la vérification

    Vous n'avez pas reçu votre code de vérification ?ou
    Cela peut prendre quelques minutes avant que vous ne receviez l'email, merci pour votre patience !
    Press
    Enter
  • 3
    Press
    Enter
  • 4
    France
    • Veuillez sélectionner
    • Afghanistan
    • Albania
    • Algeria
    • American Samoa
    • Andorra
    • Angola
    • Anguilla
    • Antigua and Barbuda
    • Argentina
    • Armenia
    • Aruba
    • Australia
    • Austria
    • Azerbaijan
    • The Bahamas
    • Bahrain
    • Bangladesh
    • Barbados
    • Belarus
    • Belgium
    • Belize
    • Benin
    • Bermuda
    • Bhutan
    • Bolivia
    • Bosnia and Herzegovina
    • Botswana
    • Brazil
    • Brunei
    • Bulgaria
    • Burkina Faso
    • Burundi
    • Cambodia
    • Cameroon
    • Canada
    • Cape Verde
    • Cayman Islands
    • Central African Republic
    • Chad
    • Chile
    • China
    • Christmas Island
    • Cocos (Keeling) Islands
    • Colombia
    • Comoros
    • Congo
    • Cook Islands
    • Costa Rica
    • Cote d'Ivoire
    • Croatia
    • Cuba
    • Curaçao
    • Cyprus
    • Czech Republic
    • Democratic Republic of the Congo
    • Denmark
    • Djibouti
    • Dominica
    • Dominican Republic
    • Ecuador
    • Egypt
    • El Salvador
    • Equatorial Guinea
    • Eritrea
    • Estonia
    • Ethiopia
    • Falkland Islands
    • Faroe Islands
    • Fiji
    • Finland
    • France
    • French Polynesia
    • Gabon
    • The Gambia
    • Georgia
    • Germany
    • Ghana
    • Gibraltar
    • Greece
    • Greenland
    • Grenada
    • Guadeloupe
    • Guam
    • Guatemala
    • Guernsey
    • Guinea
    • Guinea-Bissau
    • Guyana
    • Haiti
    • Honduras
    • Hong Kong
    • Hungary
    • Iceland
    • India
    • Indonesia
    • Iran
    • Iraq
    • Ireland
    • Israel
    • Italy
    • Jamaica
    • Japan
    • Jersey
    • Jordan
    • Kazakhstan
    • Kenya
    • Kiribati
    • North Korea
    • South Korea
    • Kosovo
    • Kuwait
    • Kyrgyzstan
    • Laos
    • Latvia
    • Lebanon
    • Lesotho
    • Liberia
    • Libya
    • Liechtenstein
    • Lithuania
    • Luxembourg
    • Macau
    • Macedonia
    • Madagascar
    • Malawi
    • Malaysia
    • Maldives
    • Mali
    • Malta
    • Marshall Islands
    • Martinique
    • Mauritania
    • Mauritius
    • Mayotte
    • Mexico
    • Micronesia
    • Moldova
    • Monaco
    • Mongolia
    • Montenegro
    • Montserrat
    • Morocco
    • Mozambique
    • Myanmar
    • Nagorno-Karabakh
    • Namibia
    • Nauru
    • Nepal
    • Netherlands
    • Netherlands Antilles
    • New Caledonia
    • New Zealand
    • Nicaragua
    • Niger
    • Nigeria
    • Niue
    • Norfolk Island
    • Turkish Republic of Northern Cyprus
    • Northern Mariana
    • Norway
    • Oman
    • Pakistan
    • Palau
    • Palestine
    • Panama
    • Papua New Guinea
    • Paraguay
    • Peru
    • Philippines
    • Pitcairn Islands
    • Poland
    • Portugal
    • Puerto Rico
    • Qatar
    • Republic of the Congo
    • Romania
    • Russia
    • Rwanda
    • Saint Barthelemy
    • Saint Helena
    • Saint Kitts and Nevis
    • Saint Lucia
    • Saint Martin
    • Saint Pierre and Miquelon
    • Saint Vincent and the Grenadines
    • Samoa
    • San Marino
    • Sao Tome and Principe
    • Saudi Arabia
    • Senegal
    • Serbia
    • Seychelles
    • Sierra Leone
    • Singapore
    • Slovakia
    • Slovenia
    • Solomon Islands
    • Somalia
    • Somaliland
    • South Africa
    • South Ossetia
    • South Sudan
    • Spain
    • Sri Lanka
    • Sudan
    • Suriname
    • Svalbard
    • eSwatini
    • Sweden
    • Switzerland
    • Syria
    • Taiwan
    • Tajikistan
    • Tanzania
    • Thailand
    • Timor-Leste
    • Togo
    • Tokelau
    • Tonga
    • Transnistria Pridnestrovie
    • Trinidad and Tobago
    • Tristan da Cunha
    • Tunisia
    • Turkey
    • Turkmenistan
    • Turks and Caicos Islands
    • Tuvalu
    • Uganda
    • Ukraine
    • United Arab Emirates
    • United Kingdom
    • United States
    • Uruguay
    • Uzbekistan
    • Vanuatu
    • Vatican City
    • Venezuela
    • Vietnam
    • British Virgin Islands
    • Isle of Man
    • US Virgin Islands
    • Wallis and Futuna
    • Western Sahara
    • Yemen
    • Zambia
    • Zimbabwe
    • Autre
    Press
    Enter
  • 5
    Press
    Enter
  • 6
    M.
    • M.
    • Mme.
    • Enfant
    Press
    Enter
  • 7
    -
    Form not found
    Press
    Enter
  • 8
    Press
    Enter
  • 9

    Base de remboursement de la Sécurité Sociale {baseDe} €

    Ce montant correspond à la base tarifaire retenue par l'Assurance Maladie. C'est sur ce montant qu'elle calcule son niveau de remboursement. On l'appel aussi tarif de responsabilité.

    Le tarif de responsabilité des orthèses plantaires est un forfait comprenant prise d'empreinte, examens indispensables à la confection, mise au point et corrections progressives qui s'avéreraient nécessaires.

    Arrêté du 13 juillet 2009 relatif à la codification du chapitre 1er du titre II de la liste des produits et prestations remboursables prévue à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale.

    Press
    Enter
  • 10
    Press
    Enter
  • 11
    Press
    Enter
  • 12

    Prix d'une paire d'orthèses plantaires thermoformées {prixDune} €

    Le tarif est donc un forfait comprenant, le bilan podologique, une paire d'orthèses plantaires, la visite de thermoformage et les visites de contrôle qui pourraient être nécessaires sur une durée d'un an.

    Devis valable deux mois à daté du {date}.

    Press
    Enter
  • 13
    -
    Press
    Enter
  • 14
    Press
    Enter
  • Should be Empty:
Question Label
1 of 14See AllGo Back
close