• ENTREVISTA / ANAMNESE / FICHA CADASTRAL E TERMO DE RESPONSABILIDADE

    Observação:1- Todos os dados pessoais, psicoemocionais e espirituais aqui informados serão totalmente confidenciais e deverão ser arquivados permanentemente no Centro, mesmo quando o iniciante não desejar mais participar da Doutrina.2- A cada pergunta esteja cônscio de que suas informações são vitais para a sua completa segurança durante a realização do Trabalho Espiritual.3– Lembre-se: o Daime é para todos, mas nem todos são para o Daime, por isso, responda todo o questionário com total honestidade.4 - Entregue uma cópia preenchida para o Dirigente por ocasião da Entrevista, que será marcada com 01 semana de antecedência ao trabalho de iniciação.
  • Data de Nascimento*
     / /
  •  -
  •  -

  • 1. Vida Familiar

  • 2. Vida Profissional

  • 3. Você se sente estável em seu trabalho?*

  • 4. Saúde e Comportamento

  • Tem diabetes?*
  • Úlceras ou gastrite?*
  • Sua pressão arterial é:*
  • Toma remédio para regular a pressão?*
  • Seu estado atual é:*

  • LEIA COM ATENÇÃO – MUITO IMPORTANTE
    Consideramos ser contra-indicado o uso do Daime para pessoas com personalidades esquizóides e pré-psicóticas; neuróticos com instabilidade
    de identidade e níveis altos de ansiedade, como síndrome do pânico.
    É também contra-indicado para usuários de antidepressivos inibidores seletivos da recaptação da serotonina; antidepressivos tricíclicos, de efeito dual ou complexo; substâncias de mecanismo de ação não muito bem estabelecido; inibidores da monoamina oxidase e também substâncias psicoestimulantes, por possuírem efeitos hipertensivos.

    Por isso, é necessário que você indique se faz uso ou usou
    recentemente, principalmente nos últimos três dias, algum destes
    medicamentos ou princípios ativos: PROCURE CUIDADOSAMENTE PELO NOME
    QUÍMICO E TAMBÉM PELO NOME COMERCIAL. SEJA TOTALMENTE HONESTO, SUA SEGURANÇA E SUA SAÚDE SÃO MAIS IMPORTANTES QUE SEU DESEJO DE EXPERIENCIAR O DAIME.

    Os medicamentos abaixo serão descritos por:

    NOME QUÍMICO / NOME COMERCIAL / CLASSIFICAÇÃO

  • MEDICAMENTOS CONTROLADOS MEDICAMENTOS GRUPO GRUPO A – NÃO PODE PARTICIPAR*
  • MEDICAMENTOS GRUPO B – CASO CLÍNICO NÃO RECOMENDADO*
  • MEDICAMENTOS GRUPO C – NÃO TOMAR NO DIA*
  • MEDICAMENTOS GRUPO D - MEDICAÇÃO DEVE SER INTERROMPIDA DIAS ANTES,SE O CASO PERMITE (COM AVAL MÉDICO)*
  • MEDICAMENTOS NÃO CONTROLADOS MEDICAMENTOS GRUPO E – MEDICAMENTO NÃO PODE SER INTERROMPIDO*
  • MEDICAMENTOS NÃO CONTROLADOS MEDICAMENTOS GRUPO F – NÃO TOMAR NO DIA DO RITUAL*
  • Já sentiu dificuldade em controlar este uso de bebida ou droga?*

  • Problemas Psicológicos

  • Alguns desses sintomas abaixo estão presentes na sua família?*
  • Você já teve a experiência de ver ou ouvir coisas que os outros não podiam ver ou ouvir? Vê vultos?*
  • Você já teve a sensação de estar sendo perseguido ou já se sentiu ameaçado por alguém?*
  • Você já teve a sensação de não conseguir ordenar os pensamentos em sua cabeça, por horas ou dias?*
  • Você já viveu alguma situação em que seus pensamentos estavam muito acelerados, que você não conseguia acompanhá-los?*
  • Quais destes problemas existem em sua casa?*
  • Já teve contato com o Santo Daime?*
  • O que está buscando neste ritual? Se for o caso marque mais de uma opção:*
  • Declaração: Declaro que:*

  • TERMO DE RESPONSABILIDADE

    Eu, abaixo assinado, venho de livre e espontânea vontade solicitar o ingresso às sessões espirituais com o Daime, no Centro de Estudos Universalistas Estrela Dourada.

    Declaro que participei da Entrevista obrigatória, onde tomei ciência da natureza destes trabalhos, bem como da preparação exigida, que me foi solicitado nos três dias anteriores ao trabalho que consiste em não comer alimentos gordurosos ou de difícil digestão, não consumir álcool e não utilizar qualquer tipo de droga ilícita e dos detalhes do ritual e da condição expressa de permanecer na igreja até o fechamento dos trabalhos, assim como da proibição de portar ou usar quaisquer
    substâncias proscritas pela lei penal brasileira, armas brancas ou de fogo, mesmo possuindo porte de arma legalizada.

    Declaro ter passado por anamnese prévia e irei mantê-la atualizada mesmo após esse trabalho, estar ciente de que o Chá do Daime é um amplificador de consciência, estar ciente de que é proibido fumar nas dependências da igreja durante o ritual, ter conhecimento de que é proibido ir embora durante a realização do ritual, ter conhecimento de que devo me alimentar e aguardar pelo menos 40 minutos para me retirar do local, após o término do trabalho, e só fazê-lo se sentir-me no controle total de minhas ações.

    Declaro também que sou maior de idade, plenamente capaz, que estou em pleno gozo das minhas faculdades mentais, e que vim tomar o Chá do Santo Daime por livre e espontânea vontade, me responsabilizando pelas conseqüências da ingestão desta Sagrada Bebida.

    Declaro que recebi o Manual de Orientações para Iniciantes durante a Entrevista e que obedecerei a todas as determinações contidas bem como as orientações dos Fiscais e do Dirigente dos trabalhos e que não estou suspenso dos trabalhos pelas diretorias de quaisquer Centros ou Igrejas da Doutrina do Santo Daime.

    Declaro ainda que, não fiz uso nas últimas 72 horas de quaisquer dos medicamentos, bebida alcoólica, ou similares anteriormente citados ou de droga ilícita. Declaro estar ciente de que todas as medidas acima são para minha segurança e conforto.
    Por fim, declaro que os dados acima preenchidos são verdadeiros.

  • Araçatuba-SP, de de      .

  • Só será permitida a participação de menores de idade, com a autorização
    dos pais ou responsável.

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  • Você também pode  imprimir este documento e leva-lo no dia da entrevista se assim desejar, se não, somente clique no botão enviar.

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