Formulaire d'accueil
Danièle Baland - Sophrologue à Toulouges (07 71 27 21 46)
Nom
*
Prénom
Nom de famille
Avez-vous déjà pratiqué la sophrologie ?
Oui
Non
Qu'est ce qui vous motive pour commencer un accompagnement ?
Gestion du stress
Gestion du sommeil
Changement de vie perso ou pro
Préparation mentale (examen, accouchement, représentation, compétition sportive ...)
Maladie *, dépression
Troubles phobiques ou addiction
Autre
* La sophrologie agit en parallèle d'un traitement médical.
Souhaitez vous recevoir des informations sur l'intérêt de la sophrologie dans ce domaine ?
Oui
Non
Souhaitez-vous m'informer d'une contrainte physique qui pourrait vous limiter dans les mouvements à effectuer ?
La sophrologie s'adapte toujours aux capacités des personnes.
Je souhaite :
Commencer un accompagnement de 8 à 12 séances avec un objectif précis (50€ la séance en pack de 4)
Faire une séance découverte pour un premier contact avec la méthode (60€ la séance)
Participer aux ateliers de groupe du jeudi de 18H à 19H au cabinet à Toulouges (12€ la séance)
Participer à un atelier de groupe mais je ne suis pas disponible pour l'atelier hebdomadaire prévu
Autre
Souhaitez-vous être recontacté :
pour planifier un premier contact ?
pour avoir des renseignements complémentaires ?
A quelle adresse mail faut-il vous envoyer des informations ?
*
exemple@exemple.com
A quel numéro de téléphone peut-on vous contacter ?
-
Indicatif régional
Numéro de téléphone
Vous pouvez également laisser votre adresse postale si vous êtes intéressé par les courriers du cabinet :
Numéro et rue
Complément d'adresse
Ville
État/Région
Code Postal
Soumission
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