Por la presente verifico que soy el padre o tutor del niño mencionado anteriormente. Doy mi consentimiento y autorización para la evaluación/evaluación psicosocial/psiquiátrica/tratamiento por parte de Bienstar Counseling Services, PLLC (BCS). Soy consciente de que puedo contactar a Bienstar Counseling Services si tengo alguna pregunta o inquietud.

Divulgación de información: la información en el registro de salud de mi hijo es confidencial y no se divulgará a ninguna persona o agencia no autorizada sin mi consentimiento. Entiendo que la ley federal requiere que las visitas realizadas y la
información de salud relacionada con un niño/adolescente deben permanecer confidenciales, si él o ella solicita confidencialidad. Entiendo que esto significa que no se me dará cierta información si mi hijo ha solicitado que se mantenga confidencial.

Bienstar Counseling Services, PLLC proporciona: a) Servicios relacionados con la vida familiar, como asesoramiento sobre el crecimiento y desarrollo de niños y adolescentes, responsabilidades personales y toma de decisiones; b) Actividades
para promover el desarrollo saludable de los niños y sus familias; c) Evaluación/evaluación de Salud Mental/ tratamiento psiquiátrico y continuo; d) Tratamiento de salud mental si un padre o tutor no puede estar presente; e) Bienstar Counseling Services se reserva el derecho de rechazar el llenado de formularios de discapacidad, desempleo, FMLA, viajes, soporte emocional de animales, o formulario de evaluación con beneficio legal de divorcio, custodia, demanda o algún otro tipo de beneficio legal. Bienstar se reserva el derecho de descontinuar servicios profesionales a un paciente activo, el paciente será notificado y se le proveerá referencia para la continuación de su tratamiento.

Tarifas y autorización de facturación: Los servicios disponibles a través de las tarifas de BCS se basan en los servicios prestados y la capacidad de pago. Para ayudar a proporcionar servicios y facturación, entiendo que se completarán los
formularios financieros de BCS y acepto proporcionar copias de Medicaid de mi hijo/a, el programa del plan de salud estatal para niños ('CHIP'), seguro de salud privado u otra tarjeta del plan de beneficios de salud y otra información en
relación con el seguro de salud según lo soliciten los representantes de BCS. Para ayudar aún más a la prestación de servicios y facturación, también autorizo lo siguiente: 1) facturación de mi seguro/plan de salud por servicios que normalmente son parte de mi plan de salud; 2) cooperar por mi compañía de seguros/plan de salud para ayudar al personal de BCS a facturar seguros, organizaciones de atención administrada, Medicaid u otras entidades similares por los servicios que recibe mi hijo; 3) la divulgación por parte de BCS de la totalidad o parte de los registros médicos de mi hijo a cualquier persona autorizada con el propósito de mantener registros, facturar o verificar la cobertura o los beneficios de salud de mi hijo. (Se puede contactar con mi empleador por teléfono o por escrito para estos fines); y 4) pago directo a BCS o cualquier entidad que realice servicios de facturación en su nombre de todos los beneficios de salud a los que de otro modo tendría derecho para estos servicios.

Este consentimiento tiene vigencia por un (1) año a menos que lo revoque por escrito antes. Entiendo que es mi responsabilidad notificar a BCS sobre cambios en la tutela y seguro médico. He leído y entiendo cada uno de los elementos anteriores. Y al firmar a continuación, acepto los servicios continuos proporcionados por el personal de BCS para mi hijo/a y mi familia, según sea necesario.

Lo siguiente especifica sus derechos sobre esta autorización bajo la Ley de Responsabilidad y Portabilidad de Seguros de Salud de 1996, según enmendada periódicamente ("HIPAA")

1. Informe a su profesional de salud mental si no comprende esta autorización y se la explicarán

2. Tiene derecho a revocar o cancelar esta autorización en cualquier momento, excepto: (a) en la medida en que la información ya se haya compartido en base a esta autorización; o (b) esta autorización se obtuvo como condición para obtener cobertura de seguro. Para revocar o cancelar esta autorización, debe enviar su solicitud por escrito a su profesional de salud mental y su compañía de seguros, si corresponde.

4. Una vez que la información sobre usted abandona esta oficina de acuerdo con los términos de esta autorización,esta oficina no tiene control sobre cómo será utilizada por el destinatario. Debe tener en cuenta que en ese momento su información ya no estará protegida por HIPAA.

5. Instrucciones especiales para completar esta autorización para el uso y divulgación de las Notas de psicoterapia. HIPAA proporciona protecciones especiales a ciertos registros médicos conocidos como “Notas de psicoterapia”.
Todas las notas de psicoterapia registradas en cualquier medio (es decir, papel, electrónicas) por un profesional de salud mental (como un terapista o psiquiatra) deben ser guardadas por el autor y archivadas por separado. del resto de los registros médicos del cliente para mantener un mayor nivel de protección. Las “Notas de psicoterapia” se definen en HIPAA como notas registradas por un proveedor de atención médica que es un profesional de la salud mental que documenta o analiza el contenido de la conversación durante una sesión de asesoramiento privado o una sesión de asesoramiento grupal, conjunta o familiar y que son independientes del resto de los registros médicos del individuo. Se excluyen de la definición de “Notas de psicoterapia” las siguientes: (a) prescripción y monitoreo de medicamentos, (b) horarios de inicio y finalización de la sesión de asesoramiento, (c) las modalidades y frecuencias del tratamiento proporcionado, (d) los resultados de las pruebas clínicas, y (e) cualquier resumen de: diagnóstico, estado funcional, plan de tratamiento, síntomas, pronóstico y progreso hasta la fecha.

Para que un proveedor médico publique “Notas de psicoterapia” a un tercero, el cliente que es sujeto de las notas de psicoterapia debe firmar otra autorización para permitir específicamente la publicación de las notas de psicoterapia. Dicha autorización debe estar separada de una autorización para divulgar otros registros médicos.

Autorización y Firma

Entiendo que mi información confidencial de salud está protegida, como se describe en mis instrucciones anteriores. Entiendo que la información que se divulgará está protegida por ley y que el uso/divulgación se realizará de acuerdo con mis instrucciones. El destinatario puede volver a divulgar la información que se utiliza y/o divulga de conformidad, a menos que el destinatario esté cubierto por las leyes estatales que limitan el uso y/o divulgación de mi información confidencial de salud protegida.

Declaración de la Práctica de Aviso de Privacidad de PAA

ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR LA INFORMACIÓN DE SALUD MENTAL SOBRE USTED Y CÓMO PUEDE ACCEDER A ESTA INFORMACIÓN.

Toda la información que describe su tratamiento de salud mental y los servicios de atención médica relacionados ("información de salud mental") es personal, y estamos comprometidos a proteger la privacidad de la información de salud mental y personal que nos divulga.

La ley nos exige mantener la confidencialidad de la información que lo identifica a usted y la atención que recibe. Cuando divulgamos información a otras personas y empresas para que nos presten servicios, también les exigimos que protejan su privacidad. Este aviso se aplica a su consejero, psicoterapeuta, psiquiátrico y otros profesionales de atención médica que le brindan atención. También debemos proporcionar ciertas protecciones para la información relacionada con su diagnóstico y tratamiento médico, incluido el VIH/SIDA, y la información sobre el abuso de alcohol y otras sustancias. Estamos obligados a enviarle este aviso sobre nuestras prácticas de privacidad, sus derechos y nuestras responsabilidades legales.

PODEMOS USAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN DE SALUD MENTAL:

Para tratamiento, por ejemplo. Podemos proporcionar información sobre su condición psicológica a otros proveedores de atención médica para facilitar su tratamiento, referencias o consultas.

Para pagos, por ejemplo, podemos contactar a su aseguradora para verificar qué beneficios es elegible, para obtener autorización previa y para recibir el pago de su compañía de seguros.

Para citas y servicios para recordarle una cita o informarle sobre alternativas de tratamiento o beneficios o servicios relacionados con la salud.

CON SU AUTORIZACIÓN ESCRITA, podemos usar o divulgar información de salud mental para fines no descritos en este aviso solo con su autorización por escrito.

PODEMOS USAR SU INFORMACIÓN DE SALUD MENTAL PARA OTROS FINES SIN SU AUTORIZACIÓN ESCRITA

Según lo REQUIERE LA LEY cuando así lo exijan o autoricen otras leyes, como la denuncia de abuso infantil, abuso de ancianos o abuso de adultos dependientes.

Para ACTIVIDADES DE SUPERVISIÓN DE SALUD a agencias gubernamentales, de licencias, de auditoría y de acreditación, según lo autorice o exija la ley, incluidas las auditorías; investigaciones civiles, administrativas o penales; licencia o acciones disciplinarias; y monitoreo del cumplimiento de la ley.

En PROCEDIMIENTOS JUDICIALES en respuesta a órdenes judiciales/administrativas, citaciones, solicitud de descubrimiento u otro proceso legal.

A LAS AUTORIDADES DE SALUD PÚBLICA para prevenir o controlar enfermedades transmisibles, lesiones o discapacidades, o garantizar la seguridad de las drogas y los dispositivos médicos.

PARA APLICAR LA LEY, por ejemplo, para ayudar en un proceso de hospitalización involuntaria.

AL ESTADO LEGISLATIVO EL SENADO O LA ASAMBLEA REGLAS COMITÉS para investigaciones legislativas.

PARA FINES DE INVESTIGACIÓN sujeto a un proceso de revisión especial y los requisitos de confidencialidad de las leyes estatales y federales.

PARA PREVENIR UNA AMENAZA GRAVE A LA SALUD O LA SEGURIDAD de un individuo. Podemos notificar a la persona, decirle a alguien que podría evitar el daño o informar a los funcionarios encargados de hacer cumplir la ley.

PARA PROTEGER A DETERMINADOS OFICIALES ELECTIVOS, incluido el presidente, notificando a los agentes de la ley sobre posibles daños.

Para recibir una copia de este Aviso cuando obtenga atención.

Para solicitar restricciones. Tiene derecho a solicitar una restricción o limitación en la información de salud mental que divulgamos sobre usted para tratamiento, pago u operaciones de atención médica. Debe presentar su solicitud por escrito. No estamos obligados a aceptar su solicitud. Si estamos de acuerdo con su solicitud, cumpliremos con su solicitud, excepto en la medida en que la divulgación ya haya ocurrido o si necesita tratamiento de emergencia y la información es necesaria para proporcionar el tratamiento de emergencia.

Para inspeccionar y solicitar una copia de su registro de salud mental, excepto en circunstancias limitadas. Se cobrará una tarifa por copiar su registro. Debe presentar su solicitud de copia de sus registros por escrito. Si se le niega el acceso a sus registros de salud mental por ciertas razones, le diremos por qué y cuáles son sus derechos para impugnar esa denegación.

Para solicitar una Enmienda y/o Anexo a su Registro de Salud Mental. Si cree que la información es incorrecta o está incompleta, puede solicitarnos que modifiquemos la información o agreguemos un anexo (además del registro) de no más de 250 palabras por cada inexactitud.

Su solicitud de enmienda y/o anexo debe ser por escrito y dar razón de la solicitud. Podemos denegar su solicitud de enmienda si la información no fue creada por nosotros, no es parte de la información que se le permitiría copiar y si la información ya es precisa y completa. Incluso si aceptamos su solicitud, no eliminamos ninguna información que ya esté en sus registros.

Para recibir un informe de ciertas divulgaciones que hemos hecho de su información médica de salud. Debe presentar su solicitud de contabilidad por escrito.

Para solicitar que nos comuniquemos con usted por medios alternativos (por ejemplo, fax versus correo) o en ubicaciones alternativas. Su solicitud debe ser por escrito y debemos cumplir con las solicitudes razonables.

CAMBIOS A ESTE AVISO. Nos reservamos el derecho de cambiar este Aviso. Nos reservamos el derecho de hacer efectiva la Notificación revisada o modificada para la información que ya tenemos sobre usted, así como cualquier información que recibamos en el futuro. Publicaremos una copia del Aviso actual en el sitio web de la UC: http://universityofcalifornia.edu/hipaa/notice.html

INFORMACIÓN DEL CONTACTO:

Si tiene alguna pregunta sobre este Aviso o cree que se han violado sus derechos de privacidad, puede comunicarse con:

El Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos.

Póngase en contacto con la oficina de Derechos Civiles
7-866-627-7748, 1-800-537-7697 (TTY)
http:/www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/complaints/index.html

Presentar una queja no afectará los servicios que recibe en HPS.

Por ley, Bienstar Counseling Services debe cumplir con los términos de este aviso de privacidad. HPS tiene el derecho de cambiar la forma en que se usa y divulga su información de salud personal. Si HPS realiza algún cambio en la forma en que se utiliza y divulga su información de salud personal mientras es cliente actual de HPS, recibirá un nuevo aviso, directamente o por correo, dentro de los 60 días posteriores al cambio.

 

Por la presente, reconozco que he recibido y se me ha dado la oportunidad de leer una copia del Aviso de prácticas d privacidad de Bienstar Counseling Services, PLLC. Me han explicado el Aviso de prácticas de privacidad y, si corresponde, he tenido la oportunidad de que me respondan mis preguntas sobre el Aviso. Comprendo esa identificación. Tengo más preguntas sobre el Aviso o sobre mis derechos de privacidad.

SERVICE	COST
Evaluación Psicosocial Individual	$150
Evaluación Psicosocial para Parejas	$180
Evaluación Psiquiátrica	$300
Sesión de Terapia Individual	$150
Sesión de Terapia Individual	$180
Sesión de Terapia Familiar	$180
Seguimiento Psiquiátrico	$120
Evaluación Individual para Immigración	$1,400

Es su responsabilidad informar sobre cualquier cambio en su seguro médico y/o expiración; si su seguro médico expira y no se notifica, el paciente será responsable de pagar el monto total por los servicios proveídos. Para agendar citas sin seguro médico se requiere un depósito de $75, este monto será deducido del monto total de la cita, para un reembolso de su depósito debe cancelar su cita con 24 horas antes.

CONTACTOS DE EMERGENCIA:
➢ Llame al 911
➢ 24/7 Linea Teléfonica de crisis 988
➢ Apoyo de Consejería 1-800-247-2809
➢ Contacte Nuestra Oficina 214-682-7842

POLÍTICA:

Es su responsabilidad recordar sus citas así reciba una llamada o texto como recordatorio o no. Usted debe de llamar y cancelar/reprogramar su cita 24 horas antes de su cita de terapia y 48 horas antes de su cita con psiquiatra. Por incumplimiento tendrá que pagar $ 40.00 por cita de terapia y $50 por cita de psiquiatra. (a la responsabilidad del paciente)

BCS tiene el derecho de dar de baja al paciente por incumplimiento después de dos citas perdidas o canceladas consecutivamente. El paciente podrá reprogramar una nueva cita un año después de la nota de terminación.

Nuestro personal está disponible para reunirse con los clientes a través de Telesalud mediante videoconferencia. Tenga en cuenta que la confidencialidad y las excepciones a la misma que se han descrito en este Consentimiento de Servicios de Bienstar también se adhiere a los servicios de Telesalud.

Este consentimiento informado para recibir servicios de Telesalud contiene información centrada en servicios de psicoterapia y psiquiatría que utilizan el teléfono o Internet. Por favor lea detenidamente.

Beneficios y riesgos de servicios por Telesalud
Telesalud se refiere a la prestación de servicios de psicoterapia y psiquiatría a distancia utilizando tecnología de telecomunicaciones a través de videoconferencia. Uno de los beneficios de Telesalud es que el cliente y el profesional pueden prestarservicios sin estar en la misma ubicación física. La Telesalud, sin embargo, requiere buena conexión técnica de ambas partes para ser útil. Aunque existen beneficios de Telesalud, existen algunas diferencias entre los servicios en persona, así como también algunos riesgos. Por ejemplo:

Riesgo de confidencialidad: Debido a que la sesión de Telesalud se lleva a cabo fuera de la oficina privada del profesional, existe la posibilidad de que otras personas escuchen por casualidad las sesiones si el cliente no está en un lugar privado durante la sesión. El profesional tomará medidas razonables para asegurar la privacidad del cliente. Es importante que el cliente encuentre un lugar privado para la sesión donde no habrá interrupciones. También es importante que el cliente
proteja la privacidad de la sesión a través del teléfono celular u otro dispositivo electrónico. El cliente debe participar en la terapia solo mientras se encuentre en una habitación o área donde otras personas no estén presentes y no puedan
escuchar la conversación. Sugerimos encarecidamente que solo se comunique a través de un dispositivo que sepa que es seguro y sea tecnológicamente seguro (por ejemplo, tiene un “firewall”, un software antivirus instalado, está protegido
con contraseña, no accede a Internet a través de una red pública inalámbrica, etc.) durante una sesión con un cliente, el profesional realizará todos los esfuerzos razonables para asegurar la privacidad del cliente en el espacio en el que presta
servicios, así como en el dispositivo que se utiliza para proporcionar el servicio. Los servicios psiquiátricos serán proporcionados por videollamada, pero los pacientes tendrán que asistir a la clínica sin excepción.

Problemas relacionados con la tecnología: Hay muchas maneras en que los problemas tecnológicos pueden afectar los servicios de Telesalud. Por ejemplo, puede haber dificultades con el hardware, el software, el equipo y/o los servicios
prestados por un tercero que pueden provocar interrupciones del servicio; la tecnología puede dejar de funcionar durante una sesión; otras personas podrían tener acceso a la conversación privada; podrían ser accedidos por personas o empresas no autorizadas. Bienstar Counseling Services está tomando todas las medidas razonables para asegurar la confidencialidad de la información del cliente en los dispositivos y sistemas utilizados por BCS para proporcionar servicios; lea la Sección de confidencialidad a continuación para obtener información adicional.

Manejo e intervención de crisis: El profesional no participará en Telesalud con clientes que actualmente están en crisis y que requieren altos niveles de apoyo e intervención. Antes de participar en Telesalud, el cliente y el profesional desarrollarán un plan de acción ante emergencias para abordar posibles situaciones de crisis que puedan surgir durante el uso de Telesalud. El profesional determinara si un cliente está en crisis utilizando su conocimiento profesional para evaluar la circunstancia general presentada.

Comunicaciones electrónicas
El cliente y el profesional decidirán juntos qué tipo de servicio de Telesalud van a utilizar. El cliente quizá deba tener ciertos sistemas de computadora o teléfono celular para usar los servicios de Telesalud.

Confidencialidad
El profesional tiene la responsabilidad legal y ética de hacer los mejores esfuerzos para proteger todas las comunicaciones que forman parte de los servicios de Telesalud. Sin embargo, el uso de la tecnología para comunicaciones electrónicas es
tal que el profesional no puede garantizar que las comunicaciones se mantendrán confidenciales o que otras personas no puedan acceder a ellas. El profesional tratara de utilizar métodos de codificación firewalls y sistemas de respaldo para
ayudar a mantener la información del cliente en privado, pero existe el riesgo de que la comunicación electrónica sea comprometida, no segura o que otras personas puedan acceder a ella. El cliente también debe tomar medidas responsables para garantizar la seguridad de las comunicaciones (por ejemplo, solo usando redes seguras para sesiones de Telesalud y tener contraseña para proteger el dispositivo que usa para Telesalud).

Emergencias y Tecnología
Si la sesión se interrumpe por algún motivo, como un fallo de conexión, y el cliente tiene una emergencia, no llame a su clínico; llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana. Si la sesión se interrumpe y el cliente no tiene una emergencia, desconéctese de la sesión y el profesional esperará dos (2)
minutos y luego lo contactará nuevamente a través de la plataforma de Telesalud en la que acordamos llevar a cabo la terapia.

Grabaciones
Las sesiones de Telesalud no serán grabada de ninguna manera. Sin embargo, al igual que con una sesión en persona, BCS creará un registro para documentar la sesión, que formará parte permanente del archivo del cliente.

Consentimiento informado
Entiendo que esto es una modificación a mi consentimiento previamente firmado para el tratamiento - Consentimiento de BCS para recibir Servicios y por el presente doy mi consentimiento para la prestación de servicios. Esto sirve como mi
firma electrónica y consentimiento: