Информирано съгласие

1
Дата
Дата
Година
Месец
Ден
2
Име* This field is required.
Първо име
Фамилия
3
Възраст* This field is required.
4
Имейл* This field is required.
пример@пример.com
5
Телефонен номер* This field is required.
Код на населеното място
Телефонен номер
6
Имате ли алергия към локални анестетици, имате ли анамнеза заанафилактичен шок ?* This field is required.(тежък алергични реакции)
ДАНЕ
7
Съгласни ли сте да се използва локална анестезия?* This field is required.
ДАНЕ
8
Страдате ли от известни алергии? * This field is required.Ако отговорът е "да", моля, свържете се със лазерният специалист допълнително.
ДАНЕ
9
Приемали ли сте орални ретиноиди (Roaccutane) през последните 12 месеца?* This field is required.
ДАНЕ
10
Имате ли активно акне с папули или пустули?* This field is required.
ДАНЕ
11
Приемате ли аспирин, варфарин, други антикоагуланти или други лекарства.или хранителни добавки, като например Омега-3, които могат да повлияят на функцията на тромбоцитите и кървене времето за кръвосъсирване?* This field is required.
ДАНЕ
12
Имате ли или сте имали някаква форма на рак на кожата?* This field is required.
ДАНЕ
13
Приемате ли/получавате ли стероиди, химиотерапия или лъчетерапия?* This field is required.
ДАНЕ
14
Приемате ли други лекарства? * This field is required.
ДАНЕ
15
Ако да, моля, посочете кои:
16
Страдате ли от някакво заболяване, напр. диабет, ангина, епилепсия,хепатит, автоимунно заболяване?* This field is required.
ДАНЕ
17
Страдате ли от келоидни или хипертрофични белези?* This field is required.
ДАНЕ
18
Имате ли херпес симплес (херпес) или други кожни инфекции?* This field is required.
ДАНЕ
19
Подлагали ли сте се на лазерно възстановяване или пилинг на кожата презпоследните 6 седмици?* This field is required.
ДАНЕ
20
Бременна ли сте или има вероятност да сте бременна?* This field is required.
ДАНЕ
21
Кърмите ли?* This field is required.
ДАНЕ
22
Ще използвате ли продукти за локална слънцезащита с SPF 30+ или по-висок и с посочени UVA/UVB защита ежедневно и редовно за същия период?* This field is required.
ДАНЕ
23
Използвате ли локални продукти с ретиноиди/витамин А?* This field is required.
ДАНЕ
24
Ще се въздържате ли от интензивно излагане на слънчева светлина и/или изкуствено излагане на ултравиолетови лъчи за определен период от време - за период от поне 2 седмици?* This field is required.
ДАНЕ
25
Отбележете всеки отговор* This field is required.
Доброволно давам съгласието си за лазерно премахване на татуировки, перманентен грим,пигментна терапия или карбонов пилинг с Nd;YAG лазер.
Разбирам, че процедурата може да доведе до намаляване на външния вид на татуировката. Прилечението се използва лазер.- устройство, което кара пигмента да се разруши под повърхносттана кожата, за да позволи на тялото да премахне татуировката от областта.
Разбирам също така, че може да ми е необходима поредица от процедури с поне шест-осемседмици между тях, за да постигна максимален козметичен резултат. В зависимост отвъзрастта, вида на татуировката, цвета може да са необходими от 6 до 24 процедури, и желаниякраен резултат, т.е. пълно премахване или изсветляване за прикриване.
Потвърждавам, че не са ми представени никакви писмени или подразбиращи се устни гаранции,уверения или уверения относно резултата от процедурата.
Разбирам, че е възможно да има дискомфорт по време на или след процедурата, включителноусещане за парене, оток, синини, зачервяване непосредствено след лечението, промяна впигментацията (увеличаване, намаляване, промяна в луничките) и заздравяване на раната.(образуване на корички, лющене и възможна инфекция и образуване на белези при влошаване насъстоянието). Възможно е също така да съществува риск от потъмняване на пигмента,мехуриили риск от алергична реакция.
Ако предприемам лазерно премахване на татуировки, разбирам, че напредъкът е бавен и сенатрупва, а лечението няма да доведе до незабавно премахване. Също така разбирам, че пълнотоотстраняване, независимо от броя на сеансите, може да не е винаги да бъде гарантирано.
Давам пълното си съгласие за използване на моите снимки преди и след заснемане за маркетинговицели, при условие че всички идентифициращи елементи са и че няма начин да бъда идентифициранпо снимката. Изображенията ще се съхраняват в продължение на 6 години и могат да бъдатизползвани в в случай на предявен иск срещу нас. Те ще се съхраняват на твърд диск, криптиран спарола.
Съгласно правилата на GDPR разбирам, че имам пълен достъп до всички данни, които се съхраняват за мен. Тези данни ще се съхраняват от клиниката за не повече от 6 години за целите на застраховането, след което цифровата информация ще бъде изтрита окончателно, а документите на хартия ще бъдат унищожени. Цялата информация за мен се съхранява на криптирани с парола твърди дискове или заключени в картотеки, до които достъп имат само избрани членове на персонала. Нито една от личните ми данни няма да бъде продадена или използвана за нещо друго, освен за предоставяне на услугите на тази клиника.
Потвърждавам, че доколкото ми е известно, предоставената от мен информация е вярна и че нямадруги медицинска информация, която трябва да разкрия.Разбирам, че лечението и продуктите не са точна наука и следователно не може да се даде гаранция зарезултатите от лечението, посочено в този документ. Приемам и разбирам, че целта на това лечениее подобрение, а не съвършенство, и че няма гаранция, че очакваните резултати ще бъдат постигнати.Запознат/а съм, че след извършена процедура, заплащане не се възстановява.
26
Снимка на зоната* This field is required.Направете ясна снимка на зоната, която ще бъде подложена на лазерна процедура, ако снимката е неясна ще бъде изискана нова.
27
Запази час за консултация
Should be Empty: