Информирано съгласие за Лазерна процедура

1
Дата* This field is required.на попълване
Дата
Година
Месец
Ден
2
Име* This field is required.
Първо име
Фамилия
3
Дата на раждане* This field is required.
Date
Year
Month
Day
4
Телефонен номер* This field is required.
Код на населеното място
Телефонен номер
5
Имейл* This field is required.
пример@пример.com
6
Задължителни условия преди процедура с Nd:YAG лазер:* This field is required.Да не е налице активен тен или излагане на UV през последните 14 дни Да не са прилагани химичен пилинг, ретиноиди или ексфолианти в зоната през последните 7 дни Да няма активна инфекция, възпаление или нарушена цялост на кожата При херпес в анамнеза - уведомяване на специалиста Зоната да бъде чиста, без грим и козметични продукти
Потвърждавам, че съм спазил/а горните указания.
7
Декларирам, че към момента на процедурата:* This field is required.Не съм бременна или кърмеща Нямам онкологично заболяване Нямам епилепсия Не приемам фотосенсибилизиращи медикаменти Не съм приемал/а изотретиноин през последните 6 месеца Нямам активна инфекция в третираната зона Нямам склонност към келоиди
Декларирам, че съм предоставил/а вярна информация относно здравословното си състояние.
8
Цел на процедурата:* This field is required.
Премахване на перманентен грим
Премахване на татуировка
Акне
Белези/Стрии
Карбонов пилинг
Подмладяване
Пигментни лезии
9
Процедурата с Nd:YAG лазер представлява въздействие с високоинтензивна светлинна енергия. Възможни временни или редки реакции включват:* This field is required.зачервяване оток болка мехури крусти хиперпигментация хипопигментация белези реактивация на херпес непредвидена цветова трансформация на пигмента
Запознат/а съм с възможните рискове и усложнения.
10
Разбирам, че може да са необходими няколко процедури и че не се гарантира пълно отстраняване или конкретен естетичен резултат.* This field is required.
Приемам горното и давам доброволно съгласие за извършване на процедурата.
11
Задължителни указания след процедурата:* This field is required.Избягване на слънце и солариум минимум 14 дни Използване на SPF 50 ежедневно Да не се отстраняват механично крусти или мехури Да не се прилагат киселини, ретиноиди и ексфолианти до пълно възстановяване Да се поддържа зоната чиста и суха При поява на силна болка, инфекция или нетипична реакция - незабавен контакт със специалиста
Получих и разбирам инструкциите за следпроцедурна грижа.
12
Личните данни се обработват съгласно Регламент (ЕС) 2016/679 за целите на извършване на процедурата и водене на документация.* This field is required.
Съгласен/на съм личните ми данни да бъдат обработвани.
13
* This field is required.
Давам съгласие за медицинска документация
Не давам съгласие
Давам съгласие за маркетинг (анонимизиран материал)
Не давам съгласие за маркетинг
14
Signature* This field is required.
Powered by Jotform SignClear
Should be Empty: