• Ongevalsaangifte Kvtd

    Aangifte ongeval
  • Onze vereniging verwerkt uw persoonsgegevens conform de privacyverklaring 

     

    *Na het invullen en verzenden van deze aangifte, nemen wij via Prosoccerdata zo rap mogelijk contact op met u. Je krijgt dan een medisch getuigschrift van ons teruggestuurd (met verdere instructies), laat dit invullen door de behandelende geneesheer. Bij voorkeur dient dit een geconventioneerde arts te zijn met toepassing tarief RIZIV (de verzekering van de KBVB dekt nooit supplementen!). Uitsluitend dit getuigschrift mag gebruikt worden voor de aangifte bij de Kbvb!

  • Persoonlijke details (Lid Kvtd-Kbvb)

  • Verzekeringsinformatie

  • Is de gekwetste gedekt door een privé hospitalisatie verzekering?*
  • Format: (000) 00-00-00.
  • Datum ongeval*
     - -
  • *Training : welke locatie?*
  • 0/150
  • Bij een vrijwillige trap of slag, naam en club van de verantwoordelijke indien uitgesloten door de scheidsrechter*
  • *Datum proces-verbaal?*
     - -
  • Should be Empty: