Summer Camp Detailed Registration Form

From ages 6 to 12. We welcome all children; our camps are in French and English.

All payments are non-refundable!

For more information, click here!
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Pour enfants de 6 à 12 ans. Nous accueillons tous les enfants et nos camps sont offerts en français et en anglais.

Les paiements sont non-remboursables!

Pour plus d'informations appuyez ici!

Camper's Name*

First NameLast Name

Birth Date

MonthDayYear

Gender*

Boy / GarçonGirl / Fille

What language does your child speak?*

English / AnglaisFrench / FrançaisBilingual / Bilingue

Parent/Guardian Information - Informations du parent (tuteur)

I hereby attest that I am (we are) the legal parentguardian(s) of the above-named child and hereby consent to the child's participation in the activities described above.

I release and waive, and further agree to indemnify, hold harmless or reimburse Tucker House Renewal Centre, the individual members, agents, employees and representatives thereof, as well as activity supervisors, from and against, any claim which I, any other parent or guardian, any sibling, the above-named child, or any other person, firm or corporation may have or claim to have, known or unknown, directly or indirectly, for any losses, damages or injuries arising out of, during, or in connection with the child's participation in the activities or the rendering of emergency medical procedures or treatment, if any.

With this, I approve my child’s participation in any activities prepared by Tucker House during the selected camp. I understand that there is always a risk of injury that is inherent in all outdoor activities. Some of these injuries include, but are not limited to, the risk of fractures, paralysis, drowning and death.

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J'atteste par la présente que je suis (nous sommes) le parent/tuteur légal de l'enfant susmentionné et consens par la présente à la participation de l'enfant aux activités décrites ci-dessus.

Je libère et renonce, et j'accepte en outre d'indemniser, de dégager de toutes responsabilités ou de rembourser la Maison Tucker House, les membres individuels, agents, employés et représentants de celui-ci, ainsi que les superviseurs d'activités, de et contre toute réclamation que moi, tout autre parent ou tuteur, un frère ou une sœur, l'enfant susmentionné ou toute autre personne, entreprise ou société peut avoir ou prétendre avoir, connu ou inconnu, directement ou indirectement, pour toute perte, dommage ou blessure résultant de, pendant ou en relation avec la participation de l'enfant aux activités ou la prestation de procédures ou de traitements médicaux d'urgence, le cas échéant.

J'approuve la participation de mon enfant à toute activité préparée par la Maison Tucker pendant le camp sélectionné. Je comprends qu'il existe toujours un risque de blessure inhérent à toutes les activités de plein air. Certaines de ces blessures incluent, sans s'y limiter, le risque de fractures, de paralysie, de noyade ou de décès.

Name*

First NameLast Name

Address*

Street Address

Street Address Line 2

CityState / Province

Postal / Zip Code

Home Number

Cell Number

E-mail

example@example.com

Emergency Information / Information en cas d'urgence

Emergency Contact's Name*

First NameLast Name

Relationship*

Phone Number*

Alt. Phone Number

Does the camper have any allergies, chronic illness, or medical conditions? If yes, please describe.*

Is the camper prescribed an inhaler or medication? If yes, please explain any instructions. *

Has the camper been diagnosed with ADD, ADHD, Autism, ODD or other behavioral issues? Please describe and mention the level of care required by the camper. We reserve the right to send a camper home after one serious disrupting event with no refund to the parents.*

Confirmation

BY ACKNOWLEDGING AND SIGNING BELOW, I AM DELIVERING AN ELECTRONIC SIGNATURE THAT WILL HAVE THE SAME EFFECT AS AN ORIGINAL MANUAL PAPER SIGNATURE. THE ELECTRONIC SIGNATURE WILL BE EQUALLY AS BINDING AS AN ORIGINAL MANUAL PAPER SIGNATURE.
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EN RECONNAISSANT ET EN SIGNANT CI-DESSOUS, JE DÉLIVRE UNE SIGNATURE ÉLECTRONIQUE QUI AURA LE MÊME EFFET QU'UNE SIGNATURE PAPIER MANUELLE ORIGINALE. LA SIGNATURE ÉLECTRONIQUE SERA AUSSI CONTRAIGNANTE QU'UNE SIGNATURE PAPIER MANUELLE ORIGINALE.

Date*