Solicitud de copia de historia clínica

Este formulario es para solicitar una copia de su Historia Clínica en la Institución, no para solicitar acceso virtual.

IMPORTANTE

Tenga en cuenta que para avanzar deberá adjuntar:

• Formulario de solicitud de Historia Clínica completo de puño y letra
• Foto de frente y dorso de su DNI.

Si aún no tiene el formulario, lo invitamos a descargarlo haciendo click aquí.