• Solicitud de copia de historia clínica

    Este formulario es para solicitar una copia de su Historia Clínica en la Institución, no para solicitar acceso virtual.

    IMPORTANTE

    Para poder avanzar con la gestión, deberá adjuntar la siguiente documentación:

    • Formulario de solicitud de Historia Clínica, completo de puño y letra. Si aún no lo tiene, lo invitamos a descargarlo haciendo click aquí.
    • Foto de frente y dorso de su DNI.
  • Fecha de nacimiento*
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  • Si aún no tiene el formulario, lo invitamos a descargarlo haciendo click aquí

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