Solicitud de copia de historia clínica de menores o terceros incapacitados

Este formulario es para solicitar una copia de la Historia Clínica en la Institución de un menor o tercero incapacitado, no para solicitar acceso virtual.

IMPORTANTE

Tenga en cuenta que para avanzar deberá adjuntar:

• Formulario de solicitud de Historia Clínica completo de puño y letra
• Foto de frente y dorso de su DNI.

Si aún no tiene el formulario, lo invitamos a descargarlo haciendo click aquí.

Además se le solicitará:

Para menores de 18 años:

• DNI del menor (foto de frente y dorso de ambos)
• Al menos uno de los siguientes documentos que acrediten el vínculo entre las personas, con excepción de los dni que figuren el nombre de los padres.
  
  • Partida de Nacimiento
  • Libreta de Familia de Registro Civil
  • Sentencia de Adopción
  • Sentencia de Tutela

Para mayores de 18 años incapacitados:

• DNI de tercero representado (foto de frente y dorso de ambos)
• Al menos uno de los siguientes documentos que acrediten vínculo entre las personas:
  • Si quien lo solicita es Cónyuge o Conviviente
    • Acta de Matrimonio
    • Libreta de Familia de Registro Civil
    • Certificado de Convivencia mínimo de 3 años
  • Si quien lo solicita es hijo/a mayor de 18 años 
    • Libreta de Familia de Registro Civil
    • Partida de Nacimiento del representante
  • Si quien lo solicita es padre, madre o tutor
    • Libreta de Familia de Registro Civil
    • Partida de Nacimiento del representado
    • Sentencia de Adopción
    • Sentencia de Tutela
  • Si quien lo solicita es hermano/a mayor de 18 años
    • Libreta de Familia de Registro Civil
    • Partidas de Nacimiento del representado y del representante
• Al menos uno de los siguientes documentos según corresponda:
  • Si el paciente es incapaz declarado judicialmente:
    • Sentencia de Curatela
  • Si el paciente es incapaz no declarado judicialmente
    • Certificado Médico de Discapacidad Ley 22.431
    • Informe Médico