AYURVEDA QUESTIONNAIRE

1
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2
NOM
NOM
Prenom
3
2. Date de naissance
Date
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Month
Day
4
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Congo
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Cote d'Ivoire
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Cuba
Curaçao
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Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
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Dominican Republic
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Mali
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Mauritius
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Micronesia
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Mongolia
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Montserrat
Morocco
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Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
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Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
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Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
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Palestine
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Papua New Guinea
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Peru
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Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
Country
5
Sexe
Masculin
Féminin
6
Téléphone
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7
Parlez vous anglais?
OUINON
8
Situation familiale
Please Select
Please Select
Célibataire
Marié
Pacs
En couple
Divorcé
Ne veux pas dire
9
Avez-vous déjà fait appel à l’Ayurvéda (consultation ou cure ayurvédique) ?
OUINON
10
Si oui, quand et à quel endroit ?
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
11
12. Pour quelle(s) raison(s) souhaitez-vous une consultation ayurvédique avec moi ?
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
12
Avez-vous un problème de santé actuellement ?
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
13
Avez-vous eu des problèmes de santé dans le passé ?
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
14
Y a t-il des problèmes de santé dans votre famille, aujourd'hui et dans le passé ? Si oui, décrivez-les :
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
15
Suivez-vous un traitement actuellement ? (notez aussi si vous prenez la pilule contraceptive, des hormones, des vitamines, compléments alimentaires…)
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
16
Avez-vous des intolérances alimentaire ?
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
17
Avez-vous subi des interventions chirurgicales ? Si oui, précisez l'année :
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
18
Avez-vous subi des traumatismes (fracture, déchirure, élongation, tendinite…) ? Si oui, précisez l’année :
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
19
S’il y a autre chose concernant votre santé que vous aimeriez évoquer, notez-le ici :
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
20
Taille (cm)
21
Poids (kg)
22
Avez-vous perdu ou pris du poids durant les 6 derniers mois ?
23
Comment qualifiez-vous votre digestion ?
Bonne
Moyenne
Faible
24
Habituellement, comment vous sentez-vous après avoir mangé ?
Bien
Lourd(e)
Fatigué(e)
25
Etes-vous concerné(e) par les problèmes suivants ?
Gaz, flatulences
Rots
Ballonnements
Brulures d’estomac
Remontées acides
Constipation
Diarrhée
26
Comment qualifiez-vous vos selles ?
Régulières
Irrégulières
27
Avez-vous des hémorroïdes ?
OUINON
28
Si oui, est-ce qu’elles saignent ?
29
Quel régime alimentaire suivez-vous ?
Mixte (vous mangez de tout)
Végétarien
Végétalien
Végan
Sans lactose
Sans gluten
30
Quel est votre repas principal ?
Le petit-déjeuner
le déjeuner
le dïner
31
Mangez-vous entre les repas ?
Jamais
Parfois
Souvent
Tous les jours
32
A quelle vitesse mangez-vous ?
Doucement
Normalement
Vite
33
Décrivez ce que vous mangez au petit déjeuner :
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
34
Décrivez ce que vous mangez au déjeuner :
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
35
Décrivez ce que vous mangez au dîner :
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
36
Comment qualifiez-vous votre sommeil ?
Très bon
Bon
Moyen
Perturbé
Mauvais
37
Prenez-vous des somnifères ?
OUINON
38
Rêvez-vous souvent ?
OUINON
39
Comment qualifiez-vous votre humeur ?
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
40
Souffrez-vous?
D’anxiété
De dépression
De colère
De changements brutaux d’humeurs
D’insomnies
41
Faites-vous de l’exercice physique ? Si oui, quelle(s) pratique(s) et à quelle fréquence ?
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
42
Pratiquez-vous la méditation?
OUINON
43
Avez-vous des addictions ? Si oui, lesquelles :
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
44
Avez-vous des problèmes familiaux ou au travail qui pourraient avoir un impact sur votre santé ?
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
45
A quel âge avez-vous eu vos premières règles ?
46
Etes-vous ménopausée ? Si oui, depuis quand ?
47
Etes-vous enceinte en ce moment ?
OUINON
48
Combien avez-vous d’enfants ?
49
Combien avez-vous eu de grossesses ?
50
Décrivez les éventuelles complications que vous avez pu vivre lors de ces grossesses :
51
Comment m'avez-vous connu ?
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