First name and surname
*
E-mail
*
Phone number
*
Za kaj gre v vašem primeru?
*
Za kaj gre v vašem primeru?
Prometna nesreča
Delovna nesreča
Zdravstvena napaka
Žrtev kaznivega dejanja
Športne poškodbe
Poškodba otroka
Nesreča v tujini
Druge poškodbe
The severity of injuries
*
Resnost poškodb
Poškodbe
Poškodba s trajnimi posledicami
Smrt
Interest in advance payment of part of the claim
Interest in advance payment of part of the claim
Yes
No
Datum poškodbe
Date
.
Day
.
Month
Year
Brief description of the incident
*
Date of registration
.
Day
.
Month
Year
Date
Pošlji
Should be Empty: