AAYHF Program Intake R010424

Date/Fecha*

Date

Who referred you/¿Quién lo remitió? *

Name / Nombre*

First name/Primer nombreLast Name/Apellido

Total # of family members in household/ # Total de miembros del hogar*

Household Income (estimate)/ Ingreso del hogar (aproximado)*

Email / correo electrónico

example@example.com

Phone Number / Número de teléfono

Please enter a valid phone number.

Zip code/Código Postal*

Age/Edad*

Ethnicity/Etnicidad (marque una)*

Race /Raza*

Gender/Género (marque)*

First Child Name/Nombre del primer hijo

First name/Primer nombreLast Name/Apellido

Program/Programa - Youth

First Child Age/Edad del primer hijo

First Child Gender/Género del primer hijo

First Child Grade/Primer grado para niños

First Child School District/Distrito Escolar del Primer Niño

Second Child Name

First NameLast Name

Program/Programa - Youth 2

Second Child Age / Edad del segundo hijo

Second Child Gender / Sexo del segundo hijo

Second Child Grade / Segundo grado para niños

Second Child School District / Distrito Escolar del Segundo Niño

Third Child Name / Nombre del tercer hijo

First NameLast Name

Program/Programa - Youth 3

Third Child Age / Edad del tercer hijo

Third Child Gender / Sexo del tercer hijo

Third Child Grade / Tercer grado para niños

Third Child School District / Distrito escolar del tercer niño

Fourth Child Name / Nombre del cuarto hijo

First NameLast Name

Program/Programa - Youth 4

Fourth Child Age / Edad del cuarto hijo

Fourth Child Gender / Sexo del cuarto hijo

Fourth Child Grade / Cuarto grado para niños

Fourth Child School District / Distrito Escolar del Cuarto Niño

Fifth Child Name / Nombre del quinto hijo

First NameLast Name

Program/Programa - Youth 5

Fifth Child Age / Edad del quinto hijo

Fifth Child Age Gender / Sexo del quinto hijo

Fifth Child Grade / Quinto grado para niños

Fifth Child School District / Distrito Escolar del Quinto Niño

Sixth Child Name / Nombre del sexto hijo

First NameLast Name

Program/Programa - Youth 6

Sixth Child Age / Edad del sexto hijo

Sixth Child Gender / Sexto sexo del niño

Sixth Child Grade / Sexto grado para niños

Sixth Child School District / Distrito Escolar del Sexto Niño

Program/Programa - Adult

Special Events/ Evento especial:

Best Method of Contact / El mejor método de contacto *

Approve Media Release/ Aprobar el comunicado de prensa*

I certify that I currently receive the indicated income from the following source / Certifico que actualmente recibo los ingresos indicados de la siguiente fuente*

I am self-declaring my identity as proof of identification at this time. / En este momento declaro mi identidad como prueba de identidad*

Additional Comments / Notes / Comentarios adicionales/notas

African American Youth Harvest Foundation