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1. Este cuestionario lo contesta
1.1 ¿Cómo nos conoció?
2. Datos sociodemográficos
2.2 ¿Por qué motivo consulta al equipo de Espacio Reconto?, ¿hace cuánto tiempo se siente así? Por favor, cuéntenos brevemente
2.3 ¿Cuál es su número de celular? para enviarle nuestra propuesta

Código de áreaNúmero de teléfono
2.4 ¿Cuál es su correo electrónico? para enviarle nuestra propuesta
ejemplo@ejemplo.com
2.5 ¿En qué región vive? Seleccione la opción.
2.6 ¿En qué ciudad vive? Escriba.
2.7 ¿Cuál es su estado civil?
2.8 ¿Cuál es su escolaridad? Seleccione por favor la adecuada para usted.

Otro
2.9 ¿A qué se dedica actualmente? Por favor, seleccione la/s que le/s representan

Otro
2.10 ¿Qué actividades realiza actualmente? Por favor, escriba brevemente.
2.11 ¿Por quienes está compuesta su familia?, además, señale todas las personas significativas para usted
2.12 ¿Con quién/es vive actualmente?

Otro
3. Ayúdenos a conocer mejor el estado de su salud mental

3.2 Antecedentes que impactan la salud mental: Por favor, conteste si presenta o ha presentado alguna de las siguientes:

Rows	Si (1)	No (0)	No lo sé	No aplica
1. Alguna vez, ¿le han recetado algún medicamento para el ÁNIMO?
2. Alguna vez, ¿le han recetado algún medicamento para DORMIR?
3. Alguna vez, ¿ha tomado medicamentos SIN RECETA para el ánimo o para dormir?
4. ¿Presenta hipotiroidismo?
5. ¿Presenta artrosis?
6. ¿Presenta fibromialgia?
7. ¿Hay antecedentes de trastorno mental en su familia?
8. Durante los últimos 6 meses, ha pensado frecuentemente en la muerte?
9. Alguna vez, ¿ha intentado hacerse daño?
10. Alguna vez, ¿ha intentado suicidarse?

3.4 ¿Cuándo fue la última vez que visitó un profesional de la salud mental?
3.5 Respecto a sus tratamientos previo de salud mental, señale:
3.7 ¿Qué diagnóstico le dieron?, ¿hace cuánto tiempo?

3.8 Por favor, señale si estas últimas dos semanas, ha sentido alguna de las siguientes síntomas depresivos:

Rows	Si (1)	No (0)
1. ¿Ha sentido mucho nerviosismo o tensión?
2. ¿Ha estado muy preocupado/a por algo?
3. ¿Se ha sentido muy irritable?
4. ¿Ha tenido dificultad para relajarse?
5. ¿Ha dormido mal, ha tenido dificultades para dormir?
6. ¿Ha tenido dolores de cabeza o nuca?
7. ¿Ha tenido alguno de estos síntomas: temblores, hormigueos, mareos, sudores, diarrea?
8. ¿Ha estado preocupado/a por su salud?
9. ¿Ha tenido alguna dificultad para conciliar el sueño para quedarse dormido?

3.9 Por favor, señale si estas últimas dos semanas ha sentido alguna de las siguientes síntomas ansiosos:

Rows	Si (1)	No (0)
1. ¿Se ha sentido con poca energía?
2. ¿Ha perdido su interés por las cosas?
3. ¿Ha perdido la confianza en sí mismo/a?
4. ¿Se ha sentido sin esperanzas?
5. ¿Ha tenido dificultades para concentrarse?
6. ¿Ha perdido peso? (o a causa de su falta de apetito).
7. ¿Se ha estado despertando demasiado temprano?
8. ¿Se ha sentido enlentecido/a?
9. ¿Cree usted que ha tenido tendencia a encontrarse peor por las mañanas?

4. ¿Con qué frecuencia se siente positivo/a en su vida?
5. Ayúdenos a conocer mejor como están sus relaciones, actividades sociales y situación económica
6. Riesgos sociales que afectan la salud mental: ¿Presenta actualmente alguna de las siguientes? Marque todas las que le representen

Otro

7. Riesgos psicosociales que afectan la salud mental: ¿Presenta alguna de las siguientes situaciones?

Rows	Si (1)	No (0)	En ocasiones
1. Falta de alimentos adecuados o de servicios básicos
2. Pobreza extrema
3. Ingresos bajos
4. Seguro social o asistencia pública insuficiente
5. Deudas que afectan calidad de vida de la persona o grupo familiar
6. Vivir en calle o sin lugar para dormir
7. Alojamiento inadecuado
8. Problemas con vecinos, arrendatario o arrendador
9. Problema relacionado con la vida en una residencia institucional
10. Otros problemas económicos o de vivienda

8. Ayúdenos a conocer mejor el estado de su memoria y otros aspectos cognitivos

8.1 Responda por favor, ¿cuán capaz es de realizar las siguientes actividades?

Rows	Es capaz de hacerlo (0).	Es capaz con alguna dificultad pero puede hacerlo (1)	Necesita ayuda (2)	No es capaz de hacerlo (3)
1. ¿Maneja su propio dinero?
2. ¿Comprar ropas solo, cosas para la casa y comestibles?
3. ¿Calentar agua para el café o té y apagar la cocina?
4. ¿Preparar una comida?
5. ¿Mantenerse al tanto de los acontecimientos actuales y de la comunidad o vecindario?
6. ¿Poner atención, entender y discutir un programa de radio o televisión, celular, diario o revista?
7. ¿Recordar compromisos, acontecimientos familiares, vacaciones?
8. ¿Manejar sus propios medicamentos?
9. ¿Pasear por el vecindario y encontrar el camino de vuelta a casa?
10. ¿Saludar a sus amigos adecuadamente?
11. ¿Puede quedarse en casa de forma segura?

8.2 Señale si ha presentado cambios en las siguientes:

Rows	SÍ. Hay cambios	NO. No hay cambios	No aplicable/No sé.
1. Ha presentado problemas de juicio (ejemplo: compra regalos inadecuados, ha sido estafado/a, toma malas decisiones en lo económico).
2. Ha presentado menor interés en realizar actividades o sus pasatiempos.
3. Repite las preguntas, historias.
4. Tiene dificultad para aprender a usar instrumentos tecnológicos, electrodomésticos (como el control remoto TV, computador, microondas, video grabadora).
5. Olvida el mes o año.
6. Tiene dificultad en el manejo de asuntos financieros complejos (pagar las cuentas, llevar la chequera, pago de impuestos).
7. Tiene dificultad para acordarse de los compromisos (citas al.doctor etc.).
8. Presenta problemas persistentes de memoria y de pensamiento (no ocasionales).

8.3 ¿Ha presentado otras dificultades en su vida cotidiana? Por favor, describa brevemente
9. Ayúdenos a conocer mejor su estado de salud física
9.1 ¿Cuán satisfecho/a está con su salud? Desplace la carita a la opción que más le representa

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9.3 ¿Qué problemas ha tenido en su vida cotidiana por su estado de salud?

9.4 Seleccione por favor, si presenta alguna de las siguientes (IF)

Rows	Si (1)	No (0)
En los últimos 6 meses, ¿Ha presentado delirium y/o problemas de comportamiento, que hayan requerido usar medicamos como estos Quetiapina, Risperidona, Haloperidol o similares?
En los últimos 6 meses, ¿ha presentado 2 o más caídas o alguna caída que haya requerido hospitalización?
¿Presenta alguna úlcera?
¿Habitualmente, toma 5 o más medicamentos?
¿Se atraganta frecuentemente cuando come o bebe?
En los últimos 6 meses, ¿ha presentado alguna infección respiratoria por bronco-aspiración?
Requiere de más de 2 analgésicos convencionales, opiáceos como morfina, codeína, para el control del dolor?
Presenta dificultad de respirar (disnea) que le impide salir de casa y/o que requiere de opiáceos habitualmente?

9.5 Señale por favor, ¿cuál de las siguientes enfermedades tiene actualmente? (Indice Fragilidad)

Rows	Si (1)	No (0)
Oncológica activa (cáncer)
Respiratoria crónica (EPOC, neumopatía restrictiva, etc)
Cardíaca crónica (Insuficiencia, cardiopatía isquémica, arritmia, etc)
Neurodegenerativa (Alzheimer, Parkinson, ELA, etc) o antecedente accidente vascular cerebral (ACV), etc
Digestiva crónica (hepatopatía crónica, cirrosis, pancreatitis crónica, enfermedad inflamatoria intestina, etc)
Insuficiencia renal crónica

9.6 ¿Tiene alguna de las siguientes patologías?, marque todas las que presenta

Otro

9.7 Responda por favor si presenta alguna de las siguientes

Rows	Si (1)	No (0)
1. ¿Tiene otras enfermedades?
2. ¿Ha tenido golpes en la cabeza con pérdida de conocimiento?
3. ¿Ha recibido una operación?

9.8 Describa brevemente
9.9 ¿Cuando fueron sus últimos controles y exámenes de salud?
9.10 ¿Qué medicamentos toma actualmente? Escriba nombres y dosis. Escriba todos sean o no recetados, sean fármacos o naturales (si no los recuerda le pediremos el listado)
10. Ayúdenos a conocer mejor su estado nutricional, alimentación y aspectos fonoaudiológicos

10.1 Nutrición.

Rows	Si (1)	No (0)
1. ¿Ha BAJADO más del 5% de peso en los últimos 6 meses?
2. ¿Ha SUBIDO más del 5% de peso en los últimos meses?
3. ¿Tiene alguna alergia o intolerancia alimentaria?
4. ¿Consume suplementos alimenticios?
5. ¿Toma menos de 2 litros de agua/líquido al día
6. ¿Se salta algunas/s comidas en el día?
7. ¿Come entre comidas, picotea?
8. ¿Tiene enfermedades crónicas?
9. ¿Piensa que tiene bajo peso o desnutrición?
10. ¿Piensa que tiene sobrepeso o desnutrición?
11. ¿Se siente inconforme con su cuerpo o peso?
12. ¿Presenta dificultades para tragar alimentos o líquidos?

10.2 Señale si presenta alguna de las siguientes dificultades fonoaudiológicas

Otro

10.3 Alimentación y deglución. Señale si presenta o no alguno de los siguientes problemas de deglución y con cuántas consistencias le ocurre.

Rows	Sin problemas	Ocasional	Con 1 consistencia	Con 2 consistencias	Con todas las consistencias
1. Presenta tos al tragar
2. Presenta dolor al tragar
3. Tiene sensación de comida pegada en la garganta
4. Se atora al tragar

11. Ayúdenos a conocer mejor su estado físico y de actividad física

11.1. Señale por favor, en qué grado presenta las siguientes relacionadas a la sarcopenia.

Rows	Ninguna (0)	Alguna (1)	Mucha o incapaz (2)
1. ¿Qué grado de dificultad tiene para llevar o cargar 4.5 kilogramos?
2. ¿Qué grado de dificultad tiene para cruzar caminando por una habitación?
3. ¿Qué grado de dificultad tiene para levantarse de una silla o cama?
4. ¿Qué grado de dificultad tiene para subir 10 escalones?
5. ¿Cuántas veces se ha caído en el último año?

11.2 Por favor, señale si presenta alguna de las siguientes relacionadas a la fragilidad.

Rows	No (0)	Si (1)
1. ¿Está usted cansado/a?
2. ¿Es incapaz de subir un piso de escaleras?
3. ¿Es incapaz de caminar una manzana?
4. ¿Tiene más de cinco enfermedades?
5. ¿Ha perdido más del 5% de su peso en los últimos 6 meses?

11.3 ¿Con qué frecuencia le pasan las siguientes? Responda todas las afirmaciones.

Rows	Nunca	Ocasional	Frecuente	Casi siempre	Siempre
1. Pierde el equilibrio o experimenta sensación de mareo.
2. Camina más lento o con dificultad.
3. Usa bastón.
4. Usa burrito
5. Usa silla de ruedas.
6. Toma el brazo de otra persona para caminar en la calle

11.6 ¿Qué le duele o molesta?
11.7 Deslice el punto azul para identificar el grado de dolor que siente. En una escala de 1 a 10, donde 0 es ausencia de dolor y 10 es insoportable.

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12. Ayúdenos a conocer mejor su vida sexual y afectividad

12.1 Sobre sexualidad y piso pélvico. Responda cada una de las siguientes afirmaciones:

Rows	Si	No	No sé /No aplica
1. Presenta vida sexual activa
2. Tiene una vida sexualidad satisfactoria
3. Actualmente, tiene alguna enfermedad de transmisión sexual
4. Utiliza métodos anticonceptivos/protección
5. Si corresponde, está en proceso previo o posterior a la menopausia
6. Si corresponde, le extirparon útero u ovarios
7. Le interesa su vida sexual
8. ¿Presenta incontiencia urinaria?
9. ¿Presenta incontinencia fecal?
10. Piensa que necesita información y orientación sobre estos temas

12.2 ¿Cuándo se hizo sus exámenes y chequeo ginecológico, matrón/a, urológico, andrológico?
13. Ayúdenos a conocer mejor sus hábitos
13.1 Durante el último mes ¿cuántas horas calcula que habrá dormido verdaderamente cada noche durante? Calcule un promedio. Ejemplo: 6 horas.
13.2 ¿Cuánto tiempo tarda en dormirse normalmente?, considere las noches del último mes. Seleccione por favor, la más adecuada para usted.

13.3 Durante el último mes, ¿cuántas veces ha tenido usted problemas para dormir a causa de?

Rows	Ninguna vez en el último mes	Menos de una vez a la semana	Una o dos veces a la semana	Tres o más veces a la semana
1. No poder conciliar el sueño en la primera media hora
2. Despertarse durante la noche o de madrugada
3. Tener que levantarse para ir al baño
4. No poder respirar bien
5. Toser o roncar ruidosamente
6. Sentir frío
7. Sentir demasiado calor
8. Tener pesadillas o malos sueños
9. Sufrir dolores
10. Ver la televisión
11. Revisar el celular
12. Durante el último mes, ¿cuántas veces habrá tomado medicinas
13. Durante el último mes, ¿cuántas veces ha sentido somnolencia en el día

13.4 Durante el último mes, ¿cómo valoraría en conjunto, la calidad de su sueño? Marque la opción que le representa

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14. Ayúdenos a conocer otros hábitos

14.1 ¿Con qué frecuencia consume las siguientes?

Rows	A diario	Algunas veces a la semana	Algunas veces al mes	Algunas veces al año	Nunca
1. Tabaco
2. Cigarrillo
3. Alcohol
4. Drogas
5. Café
6. Bebidas energéticas
7. Comida rápida
8. Dulces- azúcar

14.2 Si realiza actividad física, la realiza (marque las que le representan)
14.3 ¿Cuántos minutos en promedio realiza actividad física moderada realiza durante la semana (que no sea caminar)?
14.4 ¿Qué deportes o actividad física realiza y con qué frecuencia la realiza?
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2. Datos sociodemográficos

3. Ayúdenos a conocer mejor el estado de su salud mental

5. Ayúdenos a conocer mejor como están sus relaciones, actividades sociales y situación económica

8. Ayúdenos a conocer mejor el estado de su memoria y otros aspectos cognitivos

9. Ayúdenos a conocer mejor su estado de salud física

10. Ayúdenos a conocer mejor su estado nutricional, alimentación y aspectos fonoaudiológicos

11. Ayúdenos a conocer mejor su estado físico y de actividad física

12. Ayúdenos a conocer mejor su vida sexual y afectividad

13. Ayúdenos a conocer mejor sus hábitos

14. Ayúdenos a conocer otros hábitos