Affordable Connectivity Program Application Form

*Social Security numbers are not required to participate in the Affordable Connectivity Program, but providing a Social Security number will process your application the fastest. ** أرقام الضمان الاجتماعي ليست مطلوبة للمشاركة في برنامج الاتصال ميسور التكلفة، لكنّ تقديم رقم الضمان الاجتماعي سيساعد على معالجة طلبك بأسرع ما يمكن.  

Please select the type of identification you would like to use to verify your identity. (Circle) Driver’s License, Military ID, Passport, Taxpayer Identification Number (ITIN), or other Government ID. Please allow staff to scan copy or photo of your form of identification with your application.  

من فضلك اختر نوع وثائق إثبات الهوية التي ترغب في استخدامها لتأكيد هويتك.
شهادة سواقة (بدائرة ذهبية)، أو بطاقة هوية عسكرية، أو جواز سفر، أو رقم تعريف دافع الضرائب، أو غيرها من بطاقات الهوية الحكومية. من فضلك اسمح للموظف المختص بالقيام بمسح ضوئي لنسخة أو صورة عن وثيقة إثبات هويتك مع الطلب الخاص بك.

Check if you are qualifying through a child or dependent in your household. If so, answer the following questions:

تحقق مما إذا كنتَ مؤهَّلًا بسبب وجود طفل أو شخص تُعيلُهُ في أسرتك. إذا كنتَ كذلك، أجب عن الأسئلة التالية:

*Social Security numbers are not required to participate in the Affordable Connectivity Program, but providing a Social Security number will process your application the fastest.
* أرقام الضمان الاجتماعي ليست مطلوبة للمشاركة في برنامج الاتصال ميسور التكلفة، لكن تقدم رقم الضمان الاجتماعي سيساعد على معالجة طلبك بأسرع ما يمكن. 

6. Is your income the same or less than the amount listed for your state and household size? (only check yes or no next to your household size)/6. هل دخلك هو ذات المبلغ المحدد لولايتك وحجم أسرتك أم أقل منه؟ (املأ فقط المربعات التي تتضمن "لا" أو "نعم" بجانب حجم أسرتك).