235147 Fragebogen zum Gesundheitszustand

Um sicherzustellen, dass Ihre gewünschte Behandlung ein voller Erfolg wird, bitten wir Sie höflich darum, die nachstehenden Gesundheitsfragen gewissenhaft zu beantworten und an uns abzuschicken.
Name*

VornameNachname
Geburtsdatum

MonatTagJahr
Datum
Haben Sie aktuell Permanent Make-up an einer Gesichtsstelle?*

JaNein
Wenn ja, an welcher Stelle und seit wann?
WICHTIG: Wenn, ja. Bitte senden Sie mir vorab ein aktuelles Foto Ihres Permanent Make-ups.
Hier Foto hochladen:

Cancelof
Hämophile (Bluterkrankheit)*

JaNein
Diabetes (Zuckerkrankheit)*

JaNein
Hepatitis(A, B, C, D, E, F)*

JaNein
HIV-positiv*

JaNein
Hautkrankheiten (z.B Rosazea, Impetigo, Lupus)*

JaNein
Wenn ja, welche:
Ekzeme oder atopische Dermatitis*

JaNein
Allergien*

JaNein
Wenn ja, welche:
Autoimmunerkrankungen*

JaNein
Neigen Sie zu Herpes?*

JaNein
Infektionskrankheiten/ Fieber*

JaNein
Wenn ja, welche:
Epilepsie*

JaNein
Akute Herz- / Kreislaufprobleme*

JaNein
Blutverdünnende Medikamente?*

JaNein
Liegt eine Schwangerschaft vor?*

JaNein
Regelmäßige Medikamente?*

JaNein
Wenn ja, welche:
Haben Sie einen Herzschrittmacher?*

JaNein
Liegt eine Verheilungsschwäche vor?*

JaNein
Neigen Sie dazu, keloide oder hypertrophische Narben zu entwickeln?*

JaNein
Haben Sie in den letzten 24 Stunden Drogen oder Alkohol eingenommen?*

JaNein
Sind Sie in den letzten 14 Tagen operiert, bestrahlt oder anderweitig ärztlich behandelt worden?*

JaNein
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