Etelä-Savon hyvinvointialueen kuljetusten asiakaspalaute
Eloisan järjestämisvastuulla olevat henkilökuljetukset
Palautteen antajan rooli
*
Ole hyvä ja valitse
Asiakas
Eloisan henkilökunta
Kuljetuspalvelun tuottaja
Muu
Päätös-/kyytityyppi, jota palaute koskee
*
Ole hyvä ja valitse
Kiireetön potilassiirto
VPL
SHL
EHL
Muu oikeus
Palautteen antajan nimi
*
Etunimi
Sukunimi
Palautteen antajan sähköpostiosoite
esimerkki@esimerkki.com
Palautteen antajan puhelinnumero
-
Maatunnus
-
Suuntanumero
Puhelinnumero
Palautteen antajan puhelinnumero
*
Syötä numero mallilla +358 xx xxx xxxx
Asiakkaan nimi (jos eri kuin palautteen antaja)
Etunimi
Sukunimi
Asiakkaan syntymävuosi
*
Asiakkaan puhelinnumero
jos eri kuin palautteen antaja
Matkan tilausaika (minä päivänä ja mihin aikaan matka on tilattu)
*
.
Päivä
.
Kuukausi
Vuosi
Päivämäärä
Tunti Minuuttia
Matkan tilaustapa
*
Please Select
Puhelimitse välityskeskuksesta
WebGO-järjestelmä
Suoraan kuljettajalta
App-tilaus
Matkapäivä ja kellon aika
*
.
Päivä
.
Kuukausi
Vuosi
Päivämäärä
Tunti Minuuttia
Asiakkaan vapaamuotoinen palaute
*
*
Vakuutan antamani tiedot oikeiksi
Kirjallinen vastine palautteeseen
Haluan kirjallisen vastineen antamaani palautteeseen.
Tietosuoja
*
Lomakkeella lähetetyt tiedot tallennetaan järjestelmän tietokantaan. Olen tutustunut Etelä-Savon hyvinvointialueen tietosuojaselosteeseen ja hyväksyn, että tietojani käytetään vain sen mukaisiin tarkoituksiin.
Etelä-Savon hyvinvointialueen tietosuojaseloste
Lähetä-painike
Should be Empty: