DOCUMENT VERIFICATION VERIFICACION DE DOCUMENTOS
Documents provided by: / Documentos Provistos por:
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First Name
Middle Name
Last Name
Income forms / Formas de ingresos
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W2
1099NEC / Self-Employed
1099K
1099MISC
W2G
1099B
1099 DIV
Other
Taxpayer's Documents / Documentos del declarante
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ID/Driver's license / ID o licencia
Spouse's ID/DL / ID/licencia del conyuge
Social Security card / tarjeta de seguro
Spouse's ss card / seguro del conyuge
Passport / Pasaporte
Spouse's passport / pasaporte conyuge
Matricula Consular
Spouse's matricula/matricula conyuge
Birth certificate / Certificado de nacimiento
Spouse's Birth certificate / Certificado de nacimiento del conyuge
Other
Do you have Dependents?
Yes
No
Dependent's Documents / Documentos de los dependientes
Relationship / Relacion
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Birth certificate (all as needed to stablish relationship; children, brother, sister, grandchild, etc)/ Certificado de nacimiento (todos los necesarios para establecer relacion hijos, hermanos, nietos, etc)
Marriage Certificate or divorce documents
Adoption Records
Other
Residency / Residencia
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Letter from church / Carte de la Iglesia
Letter from Social Services / Carta de los Servicios Sociales
School Records / Records de la escuela
Medicaid or Health Insurance Records / Medicaid o records de Seguro Medico
Letter from a doctor or medical clinic / Carta de un doctor o clinica.
Utility Bills / Recibos de Servicios Publicos
Bank statements / Estados Bancarios
Lease or rent agreement / Contrato de la renta
Other
Age / Edad
*
Birth Certificate / Certificado de Nacimiento
Id Card
Passport
Other
SCH C Filers / Declarantes de ANEXO C
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1099NEC
1099K
Business Card / Tarjeta de Presentacion
Business Bank statements / Estados de cuenta del negocio
Flyers - Volantes
Permits - Permisos
Business License - Licencia de Negocio
Quote forms - Formas de Estimados
Invoices - Facturas
Profit and Loss statement - Declaracion de Ganancias y Perdidas
Other
Missing Documents / Documentos Faltantes
Deadline For missing Documents/ Fecha limite para traer los documentos
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-
Month
-
Day
Year
Date
Terms and Conditions
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I declare under penalty of perjury under laws of Internal Revenue Services and State of California that the foregoing is true and correct and that I have supporting documents for everything stated / Declaro bajo pena de perjurio bajo las leyes de Internal Revenue Services y State of California que lo anterior es cierto y correcto: y que tengo todos los documentos que apoyan todo lo que he dicho .
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TAXPAYER QUESTIONNAIRE CUESTIONARIO DEL CONTRIBUYENTE
Name / Nombre
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First Name
Middle Name
Last Name
Email
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example@example.com
Address / Direccion
Address
Address line 2
City/Town
State/Region/Province
Zip/Post Code
Phone Number / Numero de Telefono
*
Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
DOB / Fecha de Nacimiento
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/
Month
/
Day
Year
SSN / Numero de Seguro Social / ITIN
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Filing status / Estado Civil
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Single / Soltero
Head of Household / Cabeza de Hogar
Married filing Jointly / Casado declarando conjuntamente
Married Filing Separately / Casado Declarado por Separado
Widow / Viuda(o)
Spouse's Name / Nombre del conyuge
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First Name
Last Name
Spouse's DOB / Fecha de Nacimiento del conyuge
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/
Month
/
Day
Year
Date
SSN / Numero de Seguro Social / ITIN
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If single or head of household: are you married? / Si es soltero o cabeza de Hogar, esta usted casado?
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Yes / Si
No
If you are the head of the household, have you paid over half of the expenses for maintaining the home? / Si es Cabeza de Hogar, Pago usted mas de la mitad de la manutencion de la casa?
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Yes / Si
No
What bills do you have under your name? Que biles tiene a su nombre?
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Electricity bill / Luz
Water bill / Agua
Gas bill / Gas
Internet bill / Internet
Telephone bill / telefono
Bank statement / estados de cuenta
Rent Lease - contrato de la renta
Other
Do you have dependents? Tienes dependientes?
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Yes / Si
No
How many? Cuantos?
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1
2
3
4
5
6
Dependent #1 / Dependiente #1
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First Name
Last Name
DOB / Nacimiento
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/
Month
/
Day
Year
Date
SSN / ITIN
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Relationship / Relacion
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daughter / hija
son / hijo
brother / hermano
sister / hermana
nephew / sobrino
niece / sobrina
mother / madre
father / padre
grandparent/abuelo (a)
stepchild / hijastro(a)
Foster child / nino acogido
Other / Otro
Dependent #2 / Dependiente #2
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First Name
Last Name
DOB / Nacimiento
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/
Month
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Day
Year
Date
SSN / ITIN
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Relationship / Relacion
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daughter / hija
son / hijo
brother / hermano
sister / hermana
nephew / sobrino
niece / sobrina
mother / madre
father / padre
grandparent/abuelo (a)
stepchild / hijastro(a)
Foster child / nino acogido
Other / Otro
Dependent #3 / Dependiente #3
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First Name
Last Name
DOB / Nacimiento
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/
Month
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Day
Year
Date
SSN / ITIN
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Relationship / Relacion
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daughter / hija
son / hijo
brother / hermano
sister / hermana
nephew / sobrino
niece / sobrina
mother / madre
father / padre
grandparent/abuelo (a)
stepchild / hijastro(a)
Foster child / nino acogido
Other / Otro
Dependent #4 / Dependiente #4
*
First Name
Last Name
DOB / Nacimiento
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Month
/
Day
Year
Date
SSN / ITIN
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Relationship / Relacion
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daughter / hija
son / hijo
brother / hermano
sister / hermana
nephew / sobrino
niece / sobrina
mother / madre
father / padre
grandparent/abuelo (a)
stepchild / hijastro(a)
Foster child / nino acogido
Other / Otro
Dependent #5 / Dependiente #5
First Name
Last Name
DOB / Fecha de Nacimiento
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Month
-
Day
Year
Date
SSN / ITIN
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Relationship / Relacion
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daughter / hija
son / hijo
brother / hermano
sister / hermana
nephew / sobrino
niece / sobrina
mother / madre
father / padre
grandparent/abuelo (a)
stepchild / hijastro(a)
Foster child / nino acogido
Other / Otro
Dependent #6 / Dependiente #6
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First Name
Last Name
DOB / Fecha de Nacimiento
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Month
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Day
Year
Date
SSN / ITIN
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Relationship / Relacion
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daughter / hija
son / hijo
brother / hermano
sister / hermana
nephew / sobrino
niece / sobrina
mother / madre
father / padre
grandparent/abuelo (a)
stepchild / hijastro(a)
Foster child / nino acogido
Other / Otro
RELATIONSHIP TEST.- How are you related to dependent? Como esta relacionado con su dependiente?
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am the mother/father - Soy la madre/padre
I am the brother/sister - Soy el(la) hermano(a)
I am the grandparent - Soy el(la) abuelo(la)
I am the aunt/uncle - Soy el(la) tio/tia
I am the legal guardian - Soy el(la) guardian Legal
Other
RELATIONSHIP TEST.- Can you prove this relationship? / Puedes comprobar esta relacion?
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Yes / Si
No
What Proof do you have? / Que pruebas tienes?
*
We are the parents and we are both on birth certificate/ Los dos somos los padres y estamos en el certificado de nacimiento
I am on birth certificate as mother/father - Estoy en el certificado de nacimiento como madre/padre
Birth certificate that shows that we share at least one of the parents - Certificado de nacimiento muestra que compartimos al menos un padre/madre
Birth certificate that shows that dependent's parent is my daughter/son - Certificado de nacimiento muestra que el padre/madre del dependiente es mi hijo/hija
Court Document - Documento judicial
Other
If single parent or not the parent: Why are the parents/the other parent not claiming the child? / Si es padre/madre soltero(a) o no es el padre/madre, por que los padres/el otro padre no reclama al niño?
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Father/Mother is/are currently not working and I provide more than 50% of dependent's expenses. / madre/padre no estan trabajando y yo proveo mas del 50% de los gastos del dependiente.
I am not married to the other parent and I provide more than 50% of dependent's expenses./No estoy casada con el padre/madre del dependiente y yo proveo mas del 50% de los gastos del dependiente.
The parent doesn't live with dependent and I provide more than 50% of dependent's expenses / el otro padre o madre no vive con nosotros y yo cubro el 50% de gastos del dependiente.
Father is out of the country / Padre esta fuera del pais
Mother is out of the country / Madre esta fuera del pais
Father got Deported / El padre fue deportado
Mother got Deported / La madre fue deportada
Father passed away / El padre fallecio
Mother passed away / La madre fallecio
I have dependent's full custody / Tengo la custodia completa del dependiente
Other
RELATIONSHIP TEST.- Do you have the same last name? Tienen el mismo apellido?
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Yes / Si
No
if not why? si no, por que?
*
Dependent has father's last name, I am on birth certificate as parent/ Dependiente tiene el apellido del padre, yo estoy en el certificado de nacimiento como madre
We have the same mother but different father / Tenemos la misma madre pero diferente padre
Dependent is my sibling's child, child has father's last name / Dependiente es hijo(a) de mi hijo(a). El dependiente tiene el apellido del padre.
Other
RELATIONSHIP TEST.- Could anybody else claim your dependent? Why?/ Alguien mas podria a reclamar a su dependente? Por Que?
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Yes /Si
No
If yes, Why? / Si es si, por que?
RESIDENCE TEST.- Did your dependent lived with you in the United States for more than half the year?What proof do you have? / Su dependiente vivio con usted en los Estados Unidos por mas de seis meses y medio? Que pruebas tiene?
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YES / SI
No
School Records-Records de Escuela
Medical Records-Records Medicos
Proof of Insurance-Prueba de Seguro
Other
AGE TEST.- Is your child 19+ and under 24? /Su dependiente es 19+ y menor de 24?
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Yes /Si
No
Is your dependent 19 or over and permanently and totally disabled? Su dependiente tiene 19 o mas y esta completamente discapacitado?
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Yes /Si
No
Is your dependent 19 or over and a full-time student? Su dependiente tiene 19 o mas y estudiante a tiempo completo?
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Yes /Si
No
AGE TEST.- What proof do you have? / Que pruebas tiene?
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Birth certificate
Doctor's letter
SSI form
Form 1098-T
Trancripts
Other
ELIGIBILITY / ELIGIBILIDAD.-
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Relationship Test - Test de Relacion
Residence Test - Test de Residencia
Age Test - Test de Edad
What is your source of Income? Cual es su fuente de ingreso?
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Employment - Empleo
Self-employment - Empleo Propio
Welfare
Child Support - Manutencion
Food Stamps - Estampillas Child Support
Unemployment - Desempleo -
Social Security - Seguro Social
Rental Property - Rentas
Gambling - Juegos de Azar
Retirement - Fondos de Retiro
Investments - Inversiones
Alimony - Pension Alimenticia
Pension - pension
Prizes - Premios
Scholarships - Becas
Jury-Duty Pay - Pago de Jurado
Other
Do you have health insurace? / Tiene seguro Medico?
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Yes /Si
No
Which one? Cual?
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Private -Privado
Through Employer-Mediante Empleador
Medical
Covered California-Obamacare
Are you a Full-Time Student? Es usted Estudiante a Tiempo Completo?
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Yes /Si
No
What proof do you have? Que prueba tiene?
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1098-T
Transcripts -Transcripciones
School Letter - Carta de Escuela
Receipts - Recibos
Terms and Conditions
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I declare under penalty of perjury under laws of Internal Revenue Services and State of California that the foregoing is true and correct. / Declaro bajo pena de perjurio bajo las leyes de Internal Revenue Services y State of California que lo anterior es cierto y correcto.
Date - Fecha
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/
Month
/
Day
Year
Date
Time
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Hour Minutes
AM
PM
AM/PM Option
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Signature
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