Wniosek o zapewnienie dostępności
Prokuratura Okręgowa w Suwałkach ul. Pułaskiego 26 , 16-400 Suwałki
Instrukcja wypełniania
Wypełnij ten wniosek, jeżeli potrzebujesz zapewnienia dostępności architektonicznej lub informacyjno-komunikacyjnej. Podmiot publiczny ustali Twoje prawo do żądania dostępności i je zrealizuje lub zapewni dostęp alternatywny. Potrzebujesz wsparcia? Zadzwoń na infolinię: 22 581 84 10
Imię i nazwisko
*
Imię
Nazwisko
Adres
Ulica
Numer domu
Miasto
Województwo
Kod pocztowy
E-mail
*
przyklad@przyklad.com
Numer telefonu
Wpisz prawidłowy numer telefonu.
Jako barierę w dostępności wskazuję:
*
Napisz, dlaczego jest Ci trudno skorzystać z podmiotu publicznego. Możesz wskazać kilka barier. Jeżeli w polu jest zbyt mało miejsca, dodaj opis jako załącznik wniosku.
Potrzebuję zapewnienia dostępności, żeby:
*
Napisz, dlaczego potrzebujesz zapewnienia przez podmiot publiczny dostępności architektonicznej lub informacyjno-komunikacyjnej.
Proszę o zapewnienie dostępności poprzez:
Wypełnij jeżeli chcesz, żeby podmiot publiczny zapewnił dostępność w określony sposób.
Oświadczenie Zaznacz Twój status. Jeśli posiadasz, załącz do wniosku dokument potwierdzający Twój status.
Osoba ze szczególnymi potrzebami
Przedstawiciel ustawowy osoby ze szczególnymi potrzebami
Sposób kontaktu
*
Listownie na adres wskazany we wniosku
Elektronicznie, poprzez konto ePUAP
Elektronicznie, na adres email
Inne
Załączniki:
Przeglądaj Pliki
Przeciągnij i upuść pliki tutaj
Wybierz plik
Cancel
of
RODO
Wypełnienie formularza oznacza wyrażenie zgody na przetwarzanie przez Prokuraturę Okręgową w Suwałkach podanych w formularzu danych osobowych w celu udzielenia odpowiedzi na zadane pytanie i w zależności od treści zapytania przedstawienia oferty. Tutaj Ochrona danych osobowych - Prokuratura Okręgowa w Suwałkach - Portal Gov.pl (www.gov.pl) dowiesz się kim jesteśmy i jak przetwarzamy Twoje dane.
Data i podpis
Prześlij
Should be Empty: