טופס הרשמה - אינטייק

בס''ד
Inscripción (Intake)

Panorama general
Información personal del paciente
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Fecha nacimiento:*

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תאריך

DayMonthYear
Date
Fecha:*

DayMonthYear
Date
גיל בימים
Edad:
Dirección:
País*
Lugar de estudio:
OMS:

KlalitMeuhedetMacabiLeumitSin seguroSeguro adicional/otro:
Seguro complementario Meuhedet
Seguro complementario Klalit
Seguro complementario Leumit
Seguro complementario Macabi
Otro, especifique
No. de hijos de la familia.
Su lugar en la familia
Edad del mayor
Edad del menor
No. hermanos casados
Padres casados:

SíNo
Sobre el padre:*
Sobre la madre:*
Sobre los hermanos:
Cómo se enteraron de nosotros:*
Antecedentes (Como fue en el pasado)
Lo que más le molesta/quiere mejorar hoy
Desarrollo
Parto complicado

SíNo
Especifique:
Dificultades de desarrollo

SíNo
Especifique:
Cuando dijo sus primeras palabras:
Primeras frases:
Especifique:
Recibió tratamientos paramédicos como: fisioterapia, hidroterapia, terapia ocupacional / logopeda, etc.

SíNo
Especifique:
Problemas médicos en el pasado/hoy:

SíNo
Especifique:
Sensibilidad alimentaria

LecheAzúcar blancaCualquier azúcarHarinaOtro
Especifique otro
Sensibilidad a la luz/sonido/tacto:

ExcesivaBajaSencibilidad normal
Moja la cama:

SíNoA veces
Horas de sueño
Cuantas comidas nutritivas al día
Especifique:

hola[1-Nada] [2-Poco] [3-Sí] [4-Mucho]

Rows	Nota	Especifique
Torpeza motora
Mucha energía
Olvidadizo
Comprensión superficial
No le gusta andar en bicicleta
Dificultad para conciliar el sueño
Sueño poco profundo
Batalla para levantarse en la mañana
Dificultad en la visión / enfoque

[1-Nada] [2-Poco] [3-Suficiente] [4-Mucho]*

Rows	Medicamento	Dosis	Inicio - Año	Mes	Fin - Año	Mes	Mejoría (1-4)	Efectos Sec.	Notas (efectos secundarios y efectividad)
1.
2.
3.

[1-Superior a la media] [2-Promedio] [3-Ligeramente debajo de la media] [4-Muy por debajo de la media]

Rows	Nota	Especifique
Lectura
Comprensión lectora
Escritura (letra)
Ortografía
Lenguaje
Guemará/Mishná/Jumash
Matemáticas
Manualidades
Responde en relación al tema preguntado
Escucha al maestro
Organización
Se entretiene durante clase
Motivación

[1-Nada] [2-Poco] [3-Sí] [4-Mucho/Muy]

Rows	Nota	Especifique
Se enreda con amigos/maestros/padres
No vienen amigos a casa
No entiende el lenguaje corporal/no verbal
Se congela en situaciones sociales
Desarreglado
Competitivo
No sabe decir no (límites)
Víctima de intimidación
Comportamiento difícil

[1-Nada] [2-Poco] [3-Sí] [4-Mucho/Muy]

Rows	Nota	Especifique
Tímido
Perfeccionista
Le cuesta posponer gratificación
Hipersensibilidad
Ansiedad social
Ansiedad sobre cosas, animales, etc.
Ansiedad sobre el futuro
Mente no flexible
Baja autoestima
Tendencia al miedo
Depresivo
Explosivo
Muy activo
Violento

Notas adicionales:
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El tratamiento y la supervisión están a cargo del personal de la organización Hayeladim Shelanu.
Confidencialidad garantizada - Pido a la organización ayuda para mi hijo/hija y por la presente doy permiso para transferir, si es necesario, material médico, paramédico, educativo y/o de desarrollo a terapeutas o entidades autorizadas en caso de ser necesario. Soy consciente de que el tratamiento no siempre es efectivo para todas las personas y me comprometo a no demandar y/o dañar los derechos de "Hayeladim Shelanu" o de cualquier persona en su nombre por ningún motivo:
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