Second Life Care - Patientenfragebogen

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weniger als 50 kmmehr als 50kmmehr als 150 km

Karfreitag bis Ostermontag,Weihnachten vom 24.12.-26.12.,Neujahr 31.12./01.01.Sonstige

Sollte eine weitere Person auch Grundpflege benötigen, bitte einen zweiten Patientenfragebogen ausfüllen

Hier können Sie weitere Informationen oder Anmerkungen zu den Pflegegraden oder Pflegestufen hinzufügen

LogopädieErgotherapiePhysiotherapieSonstige

HundeKatzeVögelFische

Weiblich bevorzugtMännlich bevorzugt

Nicht rauchendraußen rauchen akzeptiertE-Zigarette

ca 20-30 Jahreca 30-55 Jahreca 56-65 Jahre

wenig Deutschmittlere Deutschgute Deutschkenntnisse

Wenn Führerschein, wie und was soll sie mit Patienten machen. Ausflüge, Arztbesuche, usw.

In der Regel kommen die Betreuungskräfte mit einem Fahrservice zu Ihnen nach Hause.

JaNeinNach Absprache

Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und akzeptiert

Hiermit willige ich ein, dass Second Life Care die in diesem Fragebogen enthaltenen, persönlichen Daten und Gesundheitsdaten zur Kontaktperson bzw. zum Hilfebedürftigen im Rahmen der Abwicklung meiner Anfrage verwendet und speichert. Ich versichere zudem, zur Weiterleitung der angegebenen Daten über den Hilfebedürftigen befugt zu sein.

Sollte eine weitere Person zu betreuen und pflegen sein, bitten wir Sie einen separaten Patientenfragebogen auszufüllen.

Patienten-Fragebogen

Zu betreuende Person

Pflegegrad Deutschland (PG):

Bemerkung zu Pflegegrade / Pflegestufen

Anforderungen und Aufgaben für die Betreuungskraft: