Español - Formulario de Inscripción, la gira M.O.M.S.

Español - Formulario de Inscripción, la gira M.O.M.S.
Formulario de inscripción, la gira M.O.M.S.
Por favor regístrese para la gira M.O.M.S. completando el siguiente formulario. Es posible que en algunas sedes de la gira se requiera el uso de una mascarilla.
1. Correo Electrónico
example@example.com
2. Primer Nombre
3. Apellido
4. Número de Teléfono
Please enter a valid phone number.
5. Género

FemininoMasculinoNo-binario/aOtro/a
6. Edad

18-2425-3435-4445+
7. Etnicidad

Americano/a Africano/aAmericano/a Nativo/a - Nativo/a de AlaskaLatino/aCaucasico/aExplique Otro/a (si seleccionó otro/a por origen étnico)
8. Explica Otro/a
8A. ¿Tiene algún requisito de interpretación de idioma? Si es así, agregue el idioma:
9. Tipo de Inscripción (Marque solo uno).

Futura madre/personaFutura madre/persona militar (activo o veterano)Madre, padre, o abuelo/aProfesional de partosProfesional de salud
10. Asistiré a:*

Brooklyn, NY - 29 de MarzoStaten Island, NY - 30 de MarzoHouston, TX - 19 de AbrilEl Paso, TX - 20 de AbrilLos Angeles, CA - 17 de PuedeSan Diego, CA- 18 de PuedeJacksonville, FL - 21 de JunioMiami, FL - 22 de JunioBoston - 28 de JunioBrooklyn, NY - 29 de MarzoCharleston, WV - 23 de AugustoLexington, KY - 24 de AugustoFairbanks, AK - 13 de SeptiembreRapid City, SD - 14 de SeptiembreNashville, TN - 11 de OctubreSavannah, GA - 12 de OctubreGreenville, MS - 8 de NoviembreMobile, AL - 9 de Noviembre
11. Ingrese su fecha de parto prevista si corresponde
12. ¿Necesita cuidado prenatal?

SíNo
13. ¿Está interesada/o en el apoyo de una Doula, partera, etc., durante el embarazo?

SíNoPosiblemente
14. ¿Necesita cobertura de seguro médico de Medicaid?

SíNo
15. ¿Sientes que a veces sus emociones están fuera de lugar? ¿Siente tristeza por largos períodos de tiempo y necesita hablar con alguien confidencialmente?

SíNoPosiblemente
16. ¿Podemos hacer un seguimiento y mantenerlo informado sobre próximos eventos?

SíNo
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