Cuestionario para familiares o personas significativas
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Soy familiar o cuidador/a de una persona de +50 años y pienso que ELLA O ÉL, necesita evaluación/orientación/atención en salud mental
Soy familiar o cuidador/a de una persona mayor y PARA MÍ necesito evaluación/orientación/atención en salud mental.
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LAS SIGUIENTES PREGUNTAS SON EN RELACIÓN A USTED
¿Cuál es su nombre?
Nombre
Apellido
Ayúdenos a conocer mejor su estado de salud
Las siguientes son preguntas relacionadas con usted como familiar cuidador/a
Por favor, conteste SI USTED, presenta alguna de las siguientes:
Rows
Si (1)
No (0)
No lo sé
Alguna vez, ¿le han recetado algún medicamento para el ÁNIMO?
Alguna vez, ¿le han recetado algún medicamento para DORMIR?
Alguna vez, ¿ha tomado medicamentos SIN RECETA para el ánimo o para dormir?
¿Presenta hipotiroidismo?
¿Presenta artrosis?
¿Presenta fibromialgia?
¿Hay antecedentes de trastorno mental en su familia?
Durante las últimas 4 semanas, ¿usted ha tenido dificultades en su vida diaria por alguna/s de las siguientes situaciones?
Rows
Frecuentemente
Ocasionalmente
No lo he notado
Ansiedad
Tristeza o depresión
Problemas de memoria o de atención
Problemas de salud física
Se ha caído recientemente o tiene riesgo de caídas, ya no tiene la misma fuerza o equilibrio
Problemas para dormir
Inestabilidad en su peso
Presenta algún dolor físico
Ayúdenos a conocer SU estado de salud mental
Por favor, señale si estas últimas dos semanas, USTED ha sentido alguna de las siguientes:
Rows
Si (1)
No (0)
¿Ha sentido mucho nerviosismo o tensión?
¿Ha estado muy preocupado/a por algo?
¿Se ha sentido muy irritable?
¿Ha tenido dificultad para relajarse?
¿Ha dormido mal, ha tenido dificultades para dormir?
¿Ha tenido dolores de cabeza o nuca?
¿Ha tenido alguno de estos síntomas: temblores, hormigueos, mareos, sudores, diarrea?
¿Ha estado preocupado/a por su salud?
¿Ha tenido alguna dificultad para conciliar el sueño para quedarse dormido?
Por favor, señale si estas últimas dos semanas, USTED ha sentido alguna de las siguientes:
Rows
Si (1)
No (0)
¿Se ha sentido con poca energía?
¿Ha perdido su interés por las cosas?
¿Ha perdido la confianza en sí mismo/a?
¿Se ha sentido sin esperanzas?
¿Ha tenido dificultades para concentrarse?
¿Ha perdido peso? (o a causa de su falta de apetito).
¿Se ha estado despertando demasiado temprano?
¿Se ha sentido enlentecido/a?
¿Cree usted que ha tenido tendencia a encontrarse peor por las mañanas?
Hábitos
Los siguientes son preguntas para usted
Alimentación
Rows
Si (1)
No (0)
A veces (1)
¿Ha BAJADO más del 5% de peso en los últimos 6 meses?
¿Ha SUBIDO más del 5% de peso en los últimos meses?
¿Tiene alguna alergia o intolerancia alimentaria?
¿Consume suplementos alimenticios?
¿Tomás menos de 2 litros de agua/líquido al día
Se salta algunas/s comidas en el día
¿Tiene atracones de comida?
¿Con qué frecuencia consume las siguientes?
Rows
A diario
Algunas veces a la semana
Algunas veces al mes
Algunas veces al año
Nunca
Tabaco
Cigarrillo
Alcohol
Drogas
Café
Bebidas energéticas
Comida rápida
Dulces- azúcar
¿Realiza actividad física?, marque las que le representan
Sí
No
Solo/a
Con otra/s personas
¿Qué actividad física realiza y con qué frecuencia?
Ayúdenos a conocer mejor a su familiar
Las siguientes son preguntas referidas A SU FAMILIAR MAYOR
¿Cuál es es el nombre de su familiar?
Nombre
Apellido
Por favor, señale si su familiar presenta alguna de las siguientes.
Rows
No (0)
Si (1)
¿Le percibe cansado/a?
¿Es incapaz de subir un piso de escaleras?
¿Es incapaz de caminar una manzana?
¿Tiene más de cinco enfermedades?
¿Ha perdido más del 5% de su peso en los últimos 6 meses?
Señale por favor, ¿cuál de las siguientes enfermedades tiene su familiar actualmente? Indice de Fragilidad (IF)
Rows
Si (1)
No (0)
Oncológica activa (cáncer)
Respiratoria crónica (EPOC, neumopatía restrictiva, etc)
Cardíaca crónica (Insuficiencia, cardiopatía isquémica, arritmia, etc)
Neurodegenerativa (Alzheimer, Parkinson, ELA, etc) o antecedente accidente vascular cerebral (ACV), etc
Digestiva crónica (hepatopatía crónica, cirrosis, pancreatitis crónica, enfermedad inflamatoria intestina, etc)
Insuficiencia renal crónica
Seleccione por favor, si su familiar presenta alguna de las siguientes (IF)
Rows
Si (1)
No (0)
En los últimos 6 meses, ¿Ha presentado delirium y/o problemas de comportamiento, que hayan requerido usar medicamos como estos Quetiapina, Risperidona, Haloperidol o similares?
En los últimos 6 meses, ¿ha presentado 2 o más caídas o alguna caída que haya requerido hospitalización?
¿Presenta alguna úlcera?
¿Habitualmente, toma 5 o más medicamentos?
¿Se atraganta frecuentemente cuando come o bebe?
En los últimos 6 meses, ¿ha presentado alguna infección respiratoria por bronco-aspiración?
Requiere de más de 2 analgésicos convencionales, opiáceos como morfina, codeína, para el control del dolor?
Presenta dificultad de respirar (disnea) que le impide salir de casa y/o que requiere de opiáceos habitualmente?
Indique por favor si las siguientes situaciones las ha presentado su familiar dentro del último mes.
Rows
Si
No
No sé
¿Tiene su familiar creencias falsas, por ej. que le están robando o que planean hacerle daño de alguna manera?
¿Tiene su familiar alucinaciones, ej. visiones falsas o voces? ¿Actúa como si oyera o viera cosas que no están presentes?
¿Se resiste su familiar a la ayuda de otros o es difícil de manejar?
¿Actúa su familiar como si estuviera triste o dice que esta deprimido?
¿Su familiar muestra señales de nerviosismo, como falta de aire, suspiros, incapacidad de relajarse o se siente excesivamente tenso?
¿Parece que su familiar se siente demasiado bien o actúa excesivamente alegre?
¿Parece su familiar menos interesado/a en sus actividades habituales o en las actividades y planes de los demás?
¿Parece que su familiar actúa impulsivamente? Por ejemplo, habla con extraños como si los conociera o dice cosas que podrían herir los sentimientos de los demás?
¿Se muestra su familiar irritable o impaciente? ¿Tiene dificultad para lidiar con retrasos o para esperar actividades planeadas?
¿Lleva a cabo su familiar actividades repetitivas, como dar vueltas por la casa, jugar con botones, enrollar hilos o hacer otras cosas repetitivamente
¿Se despierta su familiar durante la noche, se levanta muy temprano por la mañana o toma siestas excesivas durante el día?
¿Su familiar ha perdido o aumentado de peso o ha tenido algún cambio en la comida que le gusta?
Por favor, describa brevemente en que ha notado esas dificultades anteriores
Para terminar, ayúdenos a conocer sus preocupaciones respecto al cuidado de su familiar
Las siguientes son preguntas pensando en usted no en su familiar mayor
Por favor señale si usted presenta alguna de las siguientes y con qué frecuencia
Rows
Nunca (1)
Rara vez (2)
Algunas veces (3)
Bastantes veces (4)
Casi siempre (5)
¿Piensa que debido al tiempo que dedica a su familiar no tiene suficiente tiempo para usted?
Se siente agobiado/a por intentar compatibilizar el cuidado de su familiar con otras responsabilidades (trabajo, familia)?
¿Piensa que el cuidar de su familiar afecta negativamente la relación que Ud. tiene con otros miembros de su familia?
¿Piensa que su salud ha empeorado por cuidar a su familiar?
¿Se siente tenso/a cuando está cerca de su familiar?
¿Siente que ha perdido el control de su vida desde que comenzó la enfermedad (o dificultades) de su familiar?
Globalmente ¿Cuántas veces se siente “sobrecargado/a” por el hecho de cuidar a su familiar?
¿Algo adicional que necesite comentarnos?
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