Formulaire d'inscription
Année dans laquelle l’étudiant doit être inscrit
*
Veuillez sélectionner
S1
2C
Section
Veuillez sélectionner
S1 ou 2C
Différenciée (2D)
2ème supplémentaire (2S)
Informations sur l'étudiant
Nom de l’étudiant
*
Prénom de l'étudiant
*
Adresse de l’étudiant
*
Numéro et rue
Complément d'adresse
Code Postal
État/Région
Ville
Numéro de téléphone de l’étudiant
Sexe de l’étudiant
*
Veuillez sélectionner
Masculin
Féminin
Pays de naissance de l'étudiant
*
Ville de naissance de l'étudiant
*
Date de naissance de l'étudiant
*
-
Jour
-
Mois
Année
Date
Nationalité de l'étudiant
*
Informations à propos du père de l'étudiant
Nom du père de l'étudiant
Prénom du père de l'étudiant
Adresse du père de l'étudiant
Numéro et rue
Complément d'adresse
Code postal
État/Région
Ville
Numéro de téléphone (fixe) du père
Numéro de téléphone (GSM) du père
Adresse mail du père
Profession du père
Informations à propos de la mère de l'étudiant
Nom de la mère de l'étudiant
Prénom de la mère de l'étudiant
Adresse de la mère de l'étudiant
Numéro et rue
Complément d'adresse
Code postal
État/Région
Ville
Numéro de téléphone (fixe) de la mère
Numéro de téléphone (GSM) de la mère
Adresse mail de la mère de l'étudiant
Profession de la mère de l'étudiant
Informations à propos d’un tuteur légal autre que le père ou la mère
Nom du tuteur légal autre que le père ou la mère
Prénom du tuteur légal autre que le père ou la mère
Adresse du tuteur légal autre que le père ou la mère
Numéro et rue
Complément d'adresse
Code postal
État/Région
Ville
Numéro de téléphone (fixe) du tuteur légal si autre que le père et/ou la mère
Numéro de téléphone (GSM) du tuteur légal si autre que le père et/ou la mère
Adresse mail du tuteur légal si autre que le père et/ou la mère
Profession du tuteur légal si autre que le père et/ou la mère
Responsable légal de l'étudiant
*
Veuillez sélectionner
Parents
Père
Mère
Autre(s)
Titre du tuteur légal si autre que les parents
Type de garde en cas de séparation ou de divorce
Veuillez sélectionner
Alternée
Traditionnelle
Scolarité
Nom de l'école précédente fréquentée par l'étudiant
*
Adresse de l'école précédente
Numéro et rue
Complément d'adresse
Code postal
État/Région
Ville
Classe dans laquelle les cours étaient suivis dans l’école précédente
*
Langue suivie en primaire
*
Choix de la langue moderne 1
*
Veuillez sélectionner
Néerlandais
Anglais
Nom et prénom d’un camarade avec qui votre enfant souhaiterait être en classe (uniquement en S1)
Nom
Prénom
Nom et prénom d'un camarade avec qui votre enfant souhaiterait être en classe (uniquement en S1)
Nom
Prénom
Remarques éventuelles à propos de la scolarité de l'étudiant
Santé
Problème(s) de santé éventuel(s) de l'enfant
Nom du médecin traitant
Numéro de téléphone du médecin traintant
Personne à contacter en cas d’urgence autre que les parents
Nom
Prénom
Numéro de téléphone de la personne de contact en cas d’urgence autre que les parents
Lien de parenté de la personne de contact en cas d’urgence autre que les parents
Trouble d'apprentissage
L'étudiant présente-t-il des troubles DYS ?
*
Veuillez sélectionner
Oui
Non
Type de DYS reconnu(s)
Trouble de l'attention reconnu
*
Veuillez sélectionner
TDA
TDAH
Aucun
Type de médication si un trouble de l'attention est reconnu
Suivi des troubles
Veuillez sélectionner
Oui
Non (Jamais de suivi mis en place)
Non (suivi terminé)
Suivi réalisé par ?
Numéro de téléphone de la personne assurant le suivi
Date du début du suivi
-
Jour
-
Mois
Année
Date
Dossier
Autres informations concernant des troubles de l'apprentissage
Divers
Moyen de transport employé principalement par l’étudiant pour venir à l’école
*
Veuillez sélectionner
Tec
SNCB
A pied
A vélo
Moto
Voiture
Autre
Si votre enfant prend le bus, spécifier la ligne empruntée
Fratrie au sein de l'école
Nom et prénom
Classe
Fratrie au sein de l'école
Nom et prénom
Classe
Fratrie au sein de l'école
Nom et prénom
Classe
Fratrie au sein de l'école
Nom et prénom
Classe
Fait le
*
-
Jour
-
Mois
Année
Date
Dossier d'inscription rempli par (Qui êtes vous par rapport à l'étudiant ?)
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