MBAK SILPA (SISTEM LAYANAN PENGADUAN PEREMPUAN DAN ANAK)
Merupakan Layanan pengaduan Korban Kekerasan pada Perempuan dan Anak, Korban Bullying atau Perundungan, Layanan Konsultasi dan Konseling berbasis online.
Jika ingin Lapor menggunakan perekam suara silahkan Record
I. INFORMAN/PELAPOR:
Nama Pelapor
*
Jabatan/Unsur Lainnya
Lembaga/Lainnya
No. Telp/WhatApps
*
Alamat
Jalan/Dukuh/Desa
RT/RW
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kab/Kota
II. IDENTITAS KORBAN
Nama Lengkap:
Tempat/Tanggal Lahir:
NIK:
Jenis Kelamin:
Laki-Laki
Perempuan
Alamat Tinggal *saat ini*:
Jalan/Dukuh/Desa
RT/RW
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kab/Kota
No. Telp/WhatApps Anak *jika ada*:
Alamat Sebelumnya *jika bukan penduduk Kab. Blora*:
III. KONDISI KORBAN
1. Kebutuhan Khusus/Kondisi Kesehatan:
Sehat
Sakit Kronis
Penyandang Disabilitas
Terindikasi HIV/AIDS
Keterangan:
2. Kekerasan Yang Dialami:
Kekerasan Fisik
Kekerasan Non Fisik
Kekerasan Seksual
Eksploitasi Ekonomi
Traficking
Lainnya
Keterangan:
Hari/Tanggal/Tahun Kejadian:
*
Kronologis Singkat
IV. KEBUTUHAN LAYANAN
Bantuan Hukum/Identitas
Ya
Tidak
Dukungan Pendidikan
Ya
Tidak
Jaminan Kesehatan
Ya
Tidak
Konseling/Pendampingan
Ya
Tidak
Konseling Keluarga/Parenting Education
Ya
Tidak
Penyelamatan & Penempatan Sementara
Ya
Tidak
Dukungan Pemenuhan Kebutuhan Dasar/Lainnya
Ya
Tidak
Layanan Khusus Lainnya
Ya
Tidak
Jika ada foto identitas Korban silahkan upload
Mencari File
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Lokasi Kantor Dinsos P3A Kab. Blora
*
Penilaian Layanan
1
2
3
4
5
Silahkan berikan penilaian tentang layanan yang kami berikan
Simpan
Kirim
Hapus Semua Jawaban
Should be Empty: