Questionnaire pour bilan nutritionnel – chien ou chat
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Raison de la consultation:
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Vérification et optimisation de l’alimentation actuelle (chiens et chats)
Calcul et composition d’une ration ménagère végétarienne (pour chiens)
Calcul et composition d’une ration végane (pour chiens)
Commande de recettes supplémentaires (pour clients existants)
Suivi de croissance d’un chiot ou chaton sur 12 mois avec recettes avancées
Besoins particuliers:
*
Cristaux (struvite, oxylate, cystine, urat, mélange)
Insuffisance cardiaque
Pancréatite
Allergies alimentaires
Insuffisance rénales
Insuffisance hépatique
Diabète
Problèmes d’articulation
Autres
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Quel type d'animal avez-vous ?
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J'ai un chien
J'ai un chat
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-
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Castration ?
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Veuillez sélectionner
oui
non
Si oui, merci de renseigner le champs ci-dessous
Dans le cas d'une castration, merci d'indiquer l'âge
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Caractéristiques et comportement de votre animal
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Est-ce que les côtes sont palpables ?
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Si possible, pour chiots, quel est le poids des parents :
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Le père
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La mère
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Origine de votre animal
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Privé
Elevage
Association/refuge
Activité de votre animal
*
Trés actif
Normal
Très calme
Comportement de votre animal
*
Nerveux
Anxieux
Serein
Agressif
Avez-vous récemment remarqué un changement du comportement ?
*
Oui
Non
Si oui, merci de bien vouloir préciser
Dans le cas d'un changement de comportement
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Parasitology de votre animal
Merci de remplir les champs ci-dessous
Quand est-ce que votre animal à été vermifugé ?
-
Jour
-
Mois
Année
dernière date
Quel est le nom du vermifuge ?
*
Si aucun vermifuge a été utilisé merci de le préciser
Est-ce que votre animal a eu un traitement contre les tiques ou puces ? si oui, quand et avec quel produit ?
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Digestion de votre animal
Merci de remplir les champs ci-dessous
Combien de fois par jour votre animal fait il ses selles
*
Veuillez sélectionner
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Consistance des selles
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ex: normal, liquide, etc ...
A t'il des ballonnements
*
Veuillez sélectionner
très peu
fréquent (combien de temps après les repas ?)
pendant la nuit
pas du tout
A t'il des diarrhées répétitives
*
Veuillez sélectionner
non
oui clair
oui foncé
oui verte
Mon animal mange
de l’herbe
les selles d’autres chiens, chats
la terre
les selles de chevaux, vaches
A quelle fréquence
régulièrement
occasionnellement
Des vomissements
*
non
oui le matin
oui durant la journée
oui pendant la nuit
Combien de minutes ou heures après le repas ?
Couleur du vomit ?
blanc
jaune
translucide
Manque d’appétit
*
Veuillez sélectionner
ponctuellement
régulièrement
jamais
Des remarques particulières ?
Retour
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Troubles médicaux de votre animal
Merci de remplir les champs ci-dessous
Démangeaisons ?
Veuillez sélectionner
ouisaisonal
oui occasionnellement
oui régulièrement, mais pas pendant le sommeil
oui journalier, également pendant le sommeil
non
Votre animal est il propre ?
*
Veuillez sélectionner
oui depuis toujours
non, j'ai des soucis
Fait il ses besoins correctement
Problèmes / symptômes
merci de décrire au mieux les problèmes que vous rencontrez
Depuis quand ?
essayez d'être au plus juste
A t'il des médicaments ?
(nom, dose, durée)
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Alimentation de votre animal
Merci de bien vouloir peser tous les composants de l’alimentation
Nourriture habituelle
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Combien de repas par jour ?
Veuillez sélectionner
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Mange t'il des croquettes ?
Quelle marque de croquettes ?
Combien de g/jour de croquettes ?
Mange t'il de la nourriture humide (pâté, gelés etc.)
Quelle marque ?
Combien de g/jour ?
Calcul et composition d’une ration ménagère végétarienne ou végane :
Quel type d’ingrédient conviendrait le mieux à votre chien
Mange t’il du Tofu ou Seitan ?
*
oui
non
Mange t’il du Tempeh ?
*
oui
non
Mange t’il des produits laitiers (fromage blanc, yaourt, cottage cheese)?
*
oui
non
Mange t’il des œufs ?
*
oui
non
Mange t’il des légumineuses (lentilles, haricots, petits pois) ?
*
oui
non
Merci de précisez la quantité par jour et par semaine
Des glucides
(riz, patates douces, pommes de terre, millet, pâtes, flocons d’avoine, quinoa)
Mange t'il des glucides ?
*
oui
non
Combien de g/jour/semaine
Des légumes et fruits
Mange t'il des légumes ?
*
oui
non
Combien de g/jour/semaine
si oui merci d'indiquer la quantité
Des Huiles/Graisses
(chanvre, chardon-marie, tournesol, huile de mais)
Mange t'il des huiles/graisses
*
oui
non
Combien de cuillère café ou soupe/jour/semaine
si oui merci d'indiquer la quantité
Récompenses, Snacks, Bâtonnets
Mange t'il des gourmandises ?
*
oui
non
Mange t'il des gourmandises ?
*
oui
non
Aliment complémentaire (produit complémentaire)
*
oui
non
Merci de préciser
Veuillez sélectionner
Au quotidien
Occasionnellement
Mixte (avec croquettes, pâtées ou Rations Ménagères)
Remarques/Souhaits
Par ex. y a-t-il des aliments que votre animal aime particulièrement ou n’aime pas du tout ?
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Afin de valider votre formulaire, merci d'y apposer votre signature
Les données sont confidentielles et ne sont transmises à aucun tiers sans votre accords au préalable
Par la présente je donne mon accord pour que les frais d’évaluation nutritionnels préalablement confirmés, me soient facturés :
*
oui
Date et heure de signature
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Jour
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Mois
Année
Date
Heure Minutes
merci de signer votre formulaire
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Soumission
Soumission
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