Demande d'information ou de service
Une partie de cette cueillette de données est réalisée dans le cadre du projet d'expérimentation Flexiprêt pour les femmes. Seules les données nécessaires seront acheminées pour l'analyse de votre demande. Les autres données seront accessibles que pour la réalisation d'analyses dénominalisées et seront traitées de façon confidentielle.
Profil et coordonnées
Quel est votre nom?
*
Prénom
Nom de famille
Quels sont vos coordonnées?
*
Numéro et rue
Complément d'adresse
Ville
État/Région
Code Postal format A1A 1A1
Numéro de téléphone
*
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Courriel
*
exemple@exemple.com
Site web
Réalisez vous vos activités entrepreneuriales à la même adresse?
*
Oui
Non
Quelles sont les coordonnées de l'endroit où vous réalisez principalement vos activités entrepreneuriales?
*
Numéro et rue
Complément d'adresse
Ville
État/Région
Code Postal format A1A 1A1
À quel genre vous identifiez-vous?
*
Féminin
Masculin
Non-binaire
Neutrois (queer)
Transgenre
Genre fluide (changeant)
Je préfère ne pas répondre
Quelle(s) est/sont votre(s) occupation(s)?
*
Entrepreneur.e
Employé.e
Étudiant.e
Retraité.e
Proche aidant.e
À la maison
Bénéficaire de prestations gouvernementales (CNESST, solidarité sociale, assurance emploi, RQAP, etc.
Je préfère ne pas répondre
Autre
Combien d'occupation
Flexipreneur
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Auto-identification
Vous identifiez-vous comme:
*
Oui
Non
Je préfère ne pas répondre
Personne en situation de handicap (personne ayant une déficience qui entraîne une incapacité significative et persistante, qui est sujette à rencontrer des obstacles dans l’accomplissement d’activités courantes et quotidiennes. Cette définition inclut les personnes ayant un trouble du spectre de l’autisme, ayant un trouble de santé mentale qui entraîne une incapacité significative et persistante, dont l’incapacité est permanente, épisodique ou cyclique)
Personne appartenant à une communauté autochtone
Personne appartenant aux minorités visibles (personnes autres qu’autochtones qui s’identifient comme minorité visible en raison de leur origine ethnoculturelle ou de la couleur de leur peau)
Personne appartenant aux minorités ethniques (personnes qui ne s’identifient pas comme minorité visible ou personne autochtone et dont la langue maternelle n'est ni le français ni l'anglais)
Personne appartenant aux communautés de la diversité sexuelle et de genre
Personne pratiquant strictement une religion, un culte ou une conviction entre autres politique
Personne judiciarisée
Personne à faible revenu (moins de 35 000$/an)
Personne à faible scolarité (diplôme d'études secondaires ou moins)
Personne ancien.ne combattant.e
Personne jeune (moins de 25 ans)
Personne âgées (55 ans et plus ) https://www.canada.ca/fr/emploi-developpement-social/ministere/portefeuille/travail/programmes/equite-emploi/rapports/loi-revision-definir-elargir-groupes-enonce-politique-1.html
Personne agissant à titre de proche aidant
Quel est votre état civil?
*
Célibataire
Marié.e ou conjoint.e de fait
Divorcé.e ou séparé.e
Veuve ou veuf
Je préfère ne pas répondre
Habitez-vous avec des enfants?
*
Oui
Non
Je préfère ne pas répondre
Êtes-vous en situation de monoparentalité?
*
Oui
Non
Je préfère ne pas répondre
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Activité entrepreneuriale flexipreneure
En moyenne, combien d’heures par semaine consacrez-vous à vos activités entrepreneuriales ?
*
Pour quelles raisons réalisez-vous vos activités entrepreneuriales à temps partiel, en parallèle d'une autre occupation?
*
Avoir un emploi à côté assure une sécurité financière et/ou des avantages sociaux
Pour faciliter la conciliation travail-famille et/ou vie personnelle
Pour pouvoir combiner plusieurs intérêts/se consacrer à plusieurs projets à la fois
Avoir un emploi à côté me permet de briser l’isolement
Pour pouvoir développer l’entreprise à mon rythme
Je préfère ne pas répondre
Autre
Où vous voyez-vous dans 5 ans ?
*
À temps plein dans mon entreprise
À temps partiel dans mon entreprise avec une autre occupation à côté (emploi, soin à la famille, etc.)
À temps partiel dans mon entreprise sans autre occupation à côté
Avec des employés
Avec des partenaires d’affaires (ex. associés)
Je préfère ne pas répondre
Autre
Avez-vous déjà sollicité de l’accompagnement (ex.: cours lancement d’entreprise, SADC, programme Accès TI PME, organismes de soutien à l’entrepreneuriat, etc.) ou du financement (ex. : Desjardins, SADC, Futurpreneur, micro-crédit, STA, BDC, etc.) pour le démarrage ou la poursuite de vos activités entrepreneuriales ?
*
Accompagnement
Financement
Institutions financières (Desjardins, RBC, BNC, etc.)
Non demandé
Obtenu
Refusé
Je préfère ne pas répondre
Non demandé
Obtenu
Refusé
Je préfère ne pas répondre
SADC ou CAE
Non demandé
Obtenu
Refusé
Je préfère ne pas répondre
Non demandé
Obtenu
Refusé
Je préfère ne pas répondre
Futurpreneur
Non demandé
Obtenu
Refusé
Je préfère ne pas répondre
Non demandé
Obtenu
Refusé
Je préfère ne pas répondre
Banque des entrepreneur.es Canadiens.nes
Non demandé
Obtenu
Refusé
Je préfère ne pas répondre
Non demandé
Obtenu
Refusé
Je préfère ne pas répondre
Microentreprendre (Fonds Mauricie)
Non demandé
Obtenu
Refusé
Je préfère ne pas répondre
Non demandé
Obtenu
Refusé
Je préfère ne pas répondre
EVOL
Non demandé
Obtenu
Refusé
Je préfère ne pas répondre
Non demandé
Obtenu
Refusé
Je préfère ne pas répondre
École des entrepreneurs.es du Québec
Non demandé
Obtenu
Refusé
Je préfère ne pas répondre
Non demandé
Obtenu
Refusé
Je préfère ne pas répondre
Municipalité
Non demandé
Obtenu
Refusé
Je préfère ne pas répondre
Non demandé
Obtenu
Refusé
Je préfère ne pas répondre
Municipalité Régionale de Compté
Non demandé
Obtenu
Refusé
Je préfère ne pas répondre
Non demandé
Obtenu
Refusé
Je préfère ne pas répondre
Autre
Non demandé
Obtenu
Refusé
Je préfère ne pas répondre
Non demandé
Obtenu
Refusé
Je préfère ne pas répondre
Pour quel motif vous a-t-on refusé l’accompagnement ?
*
Je ne correspondais pas aux critères à cause de : Mon âge
Je ne correspondais pas aux critères à cause de : Mon secteur d’activité
Je manquais de temps pour réaliser les suivis nécessaires dans la démarche d’accompagnement
Je préfère ne pas répondre
Autre
Pourquoi ne pas en avoir sollicité d'accompagnement ou de financement?
*
Je ne connais pas l’aide disponible
Je ne sais pas exactement de quelle forme d’aide j’aurais besoin
Je manque de temps pour faire les démarches
Les horaires des services d’accompagnement ne sont pas adaptés à ma réalité
J’ai accès à d’autres formes d’aide (réseau personnel et professionnel, groupes d’entraide, etc.)
Puisque je suis à temps partiel dans mon entreprise, j’ai l’impression de ne pas y avoir accès.
J’ai l’impression de ne pas être rendu là.
Je préfère ne pas répondre
Autre
Est-ce que quelqu’un de votre entourage (parents, ami.e, etc.) est entrepreneur.e?
*
Oui
Non
Je préfère ne pas répondre
Indicateur d'amélioration des pratiques (gestion/affaires)
*
1
2
3
4
5
Indicateur de changement de l'image de réussite entrepreneuriale
*
1
2
3
4
5
Indicateur du sentiment d'imposteur/ reconnaissance en tant qu'entrepreneure
*
1
2
3
4
5
Indicateur d'augmentation du sentiment de compétence
*
1
2
3
4
5
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Activité entrepreneuriale
Quel est le numéro d'entreprise du Québec ou le nom (légal) de votre entreprise (activité entrepreneuriale)?
Quel est votre poste dans votre entreprise (projet entrepreneurial)?
Quel est votre pourcentage de parts dans votre entreprise (projet entrepreneurial)?
100%
Autre
Quels sont les autres promoteurs ? Inscrivez leur pourcentage de parts entre parenthèses.
*
Quel est le statut juridique de votre entreprise (activité entrepreneuriale)?
Entreprise individuelle (travailleur autonome)
Société en nom collectif (s.e.n.c.)
Société par actions (compagnie)
Société en participation
Société en commandite
Association
Coopérative
Organisme sans but lucratif (OSBL)
Organisme de bienfaisance enregistré (OBE)
Activité non enregistrée
De quel type de projet s'agit-il?
Démarrage
Acquisition / transfert
Expansion
Modernisation
Redressement / Décroissance
Autre
Depuis combien d'année réalisez-vous ces activités entrepreneuriales?
Moins d'un an
Moins de 3 ans
Moins de 10 ans
10 et plus
Quel secteur d'activité représente le plus vos activités entrepreneuriales?
Veuillez sélectionner
Agriculture, foresterie, pêche et chasse
Extraction minière, exploitation en carrière, et extraction de pétrole et de gaz
Services publics
Construction
Fabrication
Commerce de gros
Commerce de détail
Transport et entreposage
Industrie de l'information et industrie culturelle
Finance et assurances
Services immobiliers et services de location et de location à bail
Services professionnels, scientifiques et techniques
Gestion de sociétés et d'entreprises
Services administratifs, services de soutien, services de gestion des déchets et services d'assainissement
Services d'enseignement
Soins de santé et assistance sociale
Arts, spectacles et loisirs
Services d'hébergement et de restauration
Autres services (sauf les administrations publiques)
Administrations publiques
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Demande de services
Quel(s) type(s) de service(s) désirez-vous obtenir?
*
Accompagnement
Financement
Information
Autre
Montant de financement demandé
Sur quelle(s) thématique(s) désirez-vous recevoir ces services?
Administration
Comptabilité
Ressources humaines
Technologies de l'information et des communications
Marketing
Gestion
Fiscalité
Immigration
Développement durable / Environnement - Social - Gouvernance
Commercialisation
Mentorat
Codéveloppement
Autre
Décrivez brièvement votre projet
*
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Bilan personnel, états financiers ou impôts (travailleurs.es autonomes) de la dernière année, montage financier préliminaire et prévisions financières, plan d'affaires ou sommaire de projet, curriculum vitae, soumissions, factures, pièce d'identité, preuve de mise de fonds, etc.
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Médias sociaux
Par un autre organisme ou institution
Événement
Bouche à oreille (par autre entreprise, mon entourage, etc.)
Je préfère ne pas répondre
Par un professionnel (comptable, notaire, etc.)
Autre
Je consens à l'utilisation/divulgation de mes coordonnées, des renseignements concernant mes activités entrepreneuriales et des documents joints pour l'analyse de ma demande. Je déclare n'avoir ajouté/dissimulé aucun renseignement de nature à influer la décision. Je comprends que mes données personnelles servirons à des analyses statistiques dénominalisées. Les demandes de 25 000$ et plus ne peuvent bénéficier d'un traitement accéléré. Le temps de traitement d'un dossier débute lorsque ce dernier est complet.
*
Je consens à l'énoncé précédent
Je ne consens pas à l'énoncé précédent
Merci de confirmer que vous êtes un être humain
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