HEKİM SORUMLULUK
Lütfen formu eksiksiz doldurunuz
Tıbbı Kötü Uygulamaya İlişkin Zorunlu Mali Sorumluluk Sigorta Teklif Formu
Ad/Soyad
*
TC No
*
Doğum Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Telefon Numarası
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta
ornek@ornek.com
Adres
*
Adres Satırı 1
Adres Satırı 2
İlçe
İl / Eyalet
Posta Kodu
Uzmanlık Dalı
*
Lütfen Seçin
Asistan
Pratisyen
Uzman
Lütfen Uzmanlık Alanı Seçiniz
Branş
*
Aile Hekimi mi
*
Evet
Hayır
Mezun Olduğu Tıp Fakültesi
*
Diploma Numarası
Bağlı Bulunduğu Kurum
*
Lütfen çalışmakta olduğunuz kurumu belirtiniz
Yıllık Hasta Sayısı
*
Tahmini bir değer giriniz
Tescil Türü
*
Lütfen Seçin
Diploma
Uzmanlık
Tescil Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Tescil No
*
Asistan mı
*
Lütfen Seçin
Evet
Hayır
İdari Görev mi
*
Hayır
Evet
İdari Görev
Müdür
Müdür yrd
Başhekim
Başhekim yrd
Özel Not
Gönder
Should be Empty: