Questionnaire pour bilan nutritionnel – cheval
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Prénom et nom
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Prénom
Nom de famille
Numéro de téléphone Mobile ou fix
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Indicatif régional
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Votre adresse e-mail
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Pourquoi souhaitez faire cette consultation ?
Merci de remplir le formulaire ci-dessous. Plusieurs réponses sont possibles.
Raison de la consultation:
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Vérification et optimisation de l’alimentation
Composition d’une nouvelle ration
Mon cheval est trop maigre ou trop gros
Mon cheval a des problèmes de santé
Mon cheval souffre d‘une faible performance
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A propos de votre cheval
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Nom de l'animal
*
Quel est le prénom de votre cheval
Race
*
Race (selle français, pur-sang, cheval de trait, poney, race baroque, autres…)
Date de naissance
*
-
Jour
-
Mois
Année
Date de naissance de votre cheval
Sexe
Jument
Hongre
Étalon
Envoyez la photo, analyses, traitements de votre cheval
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Type de fichiers autorisés: (pdf, avi, jpg, jpeg, png, gif)
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Pour déterminer le poids veuillez mesurer:
le contour du cou (1)
*
le périmètre thoracique (5)
*
contour du canon (4)
*
la longueur du canon (2)
*
hauteurs du canon (3 et 6)
*
Hauteur du garrot
*
Poids (estimé)
Poids (pesé)
Poids (calculé)
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Performance et activité de votre cheval
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Performance
*
Sport de tournois
Dressage
Polyvalence
Saut
Distance
Loisirs
Elevage
Autres
Quotidien du cheval
*
Cheval au repos
Cheval de loisir, travail léger
Cheval de loisir, travail lourd
Cheval de compétition, travail léger
Cheval de compétition, travail lourd
Combien de min/heures d’activité par jour (pas, trot, galop) ?
Jument en gestation ?
*
Oui
Non
Mois de gestation / Mois de lactation
Poulain ?
Oui
Non
Date de naissance, si poulain
-
Jour
-
Mois
Année
dernière date
Poids (si poulain)
Poids des parents (si poulain)
Poids des parents (si poulain)
Etalon de reproduction ?
Oui
Non
Date de naissance (etalon)
-
Jour
-
Mois
Année
dernière date
Poids (etalon)
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Hébergement de votre cheval
Merci de remplir les champs ci-dessous
Box avec pré
*
Oui
Non
Combien d’heures au pré au quotidien ?
Veuillez sélectionner
1h
2h
3h
4h
5h
6h
7h
8h
9h
10h
11h
12h
13h
14h
15h
16h
17h
18h
19h
20h
Zone climatique
Veuillez sélectionner
Zone climatique < O
Zone climatique 0 – 20°
Zone climatique > 20°
Quel est l’état du pré ?
Veuillez sélectionner
0 – 2cm
3 - 5cm
> 5cm
(Hauteur moyenne de l’herbe)
Merci de joindre une photo de votre pré
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Au format JPG
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of
Parcelle permanente ?
Oui
Non
Changement régulier de parcelle ?
*
Oui
Non
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Etat de santé de votre cheval
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Etat corporel
*
Veuillez sélectionner
normal
trop mince
en surpoids
Problèmes de santé :
*
Allergies
Arthrose
Diarrhée
Crottins liquides
Coliques
Constipation
Problèmes cardiaques
Maladie du foie
Eczéma
Fourbure
Pathologies respiratoires
Maladie des reins
Problèmes dentition
Equine myopathie à stockage de polysaccharides (EPSM)
Problème du système lymphatique
Symptomes de caractère saisonnier
Aucun
Existe-il des intolérances aux aliments?
Est-ce que votre animal souffrait récemment d’une maladie qui nécessitait un traitement vétérinaire ?
Résultats des laboratoires ?
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merci de joindre vos résultat aux formats JPG ou PDF, 5 fichiers maximum
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of
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Comportement alimentaire de votre cheval
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Comportements, plusieurs choix possibles
*
Foin apprécié
Cheval mange peu de foin
Paille appréciée
Cheval n’aime pas de paille
Cheval mange très vite
Cheval mange très lentement
Cheval ronge le bois
Cheval mange de la terre
Autres ?
essayez d'être au plus juste
Comment décrieriez-vous le tempérament de votre cheval?
*
léthargique
calme
équilibré
nerveux/stressé
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Alimentation de votre cheval
Merci de bien vouloir peser tous les composants de l’alimentation
Fourrage
(Foin, paille,ensilage,enrubanné)
Concentrés
(veuillez préciser la marque ou informations sur les composants analytiques)
Friandises
(Fruits,légumes …)
Compléments nutritionnels
(L’huiles, plantesséchéés, Biotine,MSM …)
Séquence
*
D’abord concentrés, après fourrage
D’abord fourrage, après concentrés
Veuillez rajouter une photo du fourrage, étalé sur du papier blanc
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merci de joindre une photo au format JPG, 1 fichiers maximum
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Veuillez fournir des informations aussi précises que possible sur l’alimentation concernant les quantités par jour ou par repas, nom du produit, fabriquant/marque et des éventuelles particularités comme par ex. mange très vite ou ne mange pas les quantités requises. Reçoit-il des aliments complémentaires au quotidien, hebdomadaire, mensuel ou sous forme de cure ?
Fourrage
Concentrés
Aliments complémentaires
(CMV, plantes, électrolytes, huiles, biotine, glucosamine ou autres…)
Est-ce que votre cheval reçoit une pierre à sel à lécher?
*
oui
non
Si oui, quelle marque ?
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Afin de valider votre formulaire, merci d'y apposer votre signature
Les données sont confidentielles et ne sont transmises à aucun tiers sans votre accords au préalable
Par la présente je donne mon accord pour que les frais d’évaluation nutritionnels préalablement confirmés, me soient facturés :
*
oui
Date et heure de signature
-
Jour
-
Mois
Année
Date
Heure Minutes
merci de signer votre formulaire
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