CFS 22

CFS 22
La Source - Boulevard André Aubert, 22100 DINAN

Tel : 06.50.84.96.00

Email : cfs22.dps@gmail.com

N° de déclaration d'activité : 53 75 08238 22

N° de SIRET : 501 982 235 000 19
DEMANDE DE DISPOSITIF PREVISIONNEL DE SECOURS
Merci de remplir et de nous retourner ce document

Tout Dispositif Prévisionnel de Secours (DPS) à personnes doit faire l'objet d'une demande à l'association prestataire de la part de l'organisateur de la manifestation ou du rassemblement de personnes.
Raison sociale *
Adresse *
Téléphone fixe

+33Numéro de téléphone
Téléphone portable *

+33Numéro de téléphone
Adresse e-mail *
exemple@exemple.com
Représenté par *
Fonction *
Représenté légalement par *
Fonction *
Caractéristiques de la manifestation
Nom *
Activité / Type *
Dates de la manifestation*
Horaires *
Nom du contact sur place *
Fonction *
Téléphone fixe

+33Numéro de téléphone
Téléphone portable *

+33Numéro de téléphone
Adresse précise du lieu de la manifestation *
Code Postal *
Ville *
Circuit*

OuiNon
Si oui :

OuvertFermé
Superficie
Distance maxi entre les 2 points les plus éloignés du site *
Risques Particuliers *
Effectif d'acteurs *
Tranche d'âge *
Effectif public *
Tranche d'âge
Personnes ayant des besoins particuliers :
- Communication (ex : traducteur)
- Déplacements ( ex : fauteuil roulant, ...)
- Autres
Durée de Présence du public
Public :*

AssisDeboutStatiqueDynamique
Caractéristiques de l'environnement
Structure *

PermanenteNon permanente
Type *
Voie publique :*

OuiNon
Dimension de l'espace naturel
Distance de brancardage *
Longueur de la pente du terrain
Autres conditions d'accès difficile talus, escaliers, voies non carrossables,
Y-a-t-il une voie d'accès réservée pour les secours ?
Y-a-t-il un parking réservé aux véhicules de secours ?
Y-a-t-il une zone de pose d'hélicoptère à proximité du site ?
Aire minimale de 25x25m, dégagée de tout obstacle, sur un terrain stable et à distance d'animaux ou de tout

objet pouvant s'envoler (tente, banderoles,

Le terrain ne doit pas être clos.

*Si l'un de ces 3 items sont présents, ils devront obligatoirement figurer sur un plan de site fournis le plus rapidement possible

Structures fixes de secours public les plus proches
Centre d'incendie et de secours *
Distance *
Structure hospitalière de *
Distance*
Autres moyens présents sur place
Médecin

Oui
Nombre
Noms + N° de mobile
Infirmier

Oui
Nombre
Noms + N° de mobile
Kinésithérapeute

Oui
Nombre
Noms et N° de mobile
Ambulances Privée

Oui
Nombre
Structure
Sécurité

Oui
Nombre
Structure
Autres secouristes

Oui
Nombre
Structure
Autres

Oui
Détail :
Secours publics

SMURSapeur PompiersPolice / Gendarmerie
Documents joints*

Arrêté municipal / PréfectoralAnnuaire téléphonique de l'évènementAvis de la commission de sécuritPlan du sitePlan(s) d'accèsProgrammeAutres documents :
Précisez si autres :
Merci de joindre les documents dans l'encart de dépose présent en fin de formulaire.

Certifiant sur l'honneur que les éléments renseignés sont exacts,
Fait le *
A *
Par *
Signature*

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