FICHE DE CONSENTEMENT

Cabinet de tattoo
CONSENTEMENT ACTE DE TATOUAGE
Prénom*
Date de naissance*

MoisJourAnnée
Téléphone*
Tatoueur.euse*
Emplacement du motif*
Date de la séance*

MoisJourAnnée
Je déclare avoir pris connaissance des risques liés à la pratique du tatouage.Je certifie avoir plus de 18 ans, être en pleine possession de mes moyens et ne pas être sous l'emprise de drogues ou d'alcool.J'ai pu poser les questions que je voulais.Je certifie que mon é&tat de santé de ce jour ( maladie, prise de médicament, pratiques d'examens complémentaires ) ne contre-indique en rien la pratique du tatouageJe ne présente, à ma connaissance, aucun problème médical.Je suis absolument conscient.e que ce tatouage est PERMANENT et DEFINITIF ( encre indélébile ) pratiqué avec démographe intradermique selon les normes d'hygiène en vigueur, aiguilles stériles.J'ai pu poser toutes mes questions au sujet de l'acte prévu.Je m'engage a respecter scrupuleusement les soins a apporter a mon tatouage ainsi que les précautions nécessaires au bon déroulement de la cicatrisation?J'autorise par la présente l'artiste à me tatouer le motif cité ci-dessus.
Questionnaire de santé*

Rien a signalerAntécédent et maladie dermatologiquesTrouble de la cicatrisation lors d'intervention antérieuresProblèmes cardiaquesProblème d'asthmeProblème épileptique, épisodes répétés de syncopeProblème d'hémophilie ou une tendance anormale aux saignementsDiagnostic de cancerPrise d'anticoagulantMaladie lié au sang ( Hépatite, VIH, ...)Grossesse en cours
AVERTISSEMENTS

Chaque acte qui implique une effraction cutanée ( ici le tatouage ) peut être à l'origin d'infections si la peau de la personne sur laquelle l'acte est réalisé n'est pas deinfectée, si le matériel pénétrant la barrière cutanée n'est pas stérile ou si l'ensemble des règles d'hygiène n'est pas respecté.

La pratique du tatouage entraîne de minimes saignements ou de microscopique projection de sang ou de liquides biologique et peuvent donc transmettre des infection ( bactériennes le plus souvent mais aussi les virus des hépatites B et C et également le virus du Sida ).

Un tatouage est PERMANENT.
La realisation d'un tatouage peut être douloureux.
Un certain nombre de précautions sont a observer après l'acte de tatouage, en particulier pendant la période de cicatrisation du tatouage: règles d'hygiène corporelle, soins locaux, pratiques à éviter ( bain, piscine, sauna, soleil, ... )
Traçabilité*

Cancelof
Le.la client.e*

Lu et approuvé
Le.la tatoueur.euse*

Lu et approuvé
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