HISTORIAL MEDICO Y DENTAL
INFORMACION DEL PACIENTE
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Género:
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Hombre
Mujer
Direccion:
*
Dirección
Apt #
Ciudad
Estado
Codigo Posta
Telefono de Casa:
*
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Format: (000) 000-0000.
Celular:
*
Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
Correo Electronico:
*
example@example.com
INFORMACION DE LOS PADRES SI EL PACIENTE ES MENOR
Nombre Madre/Padre:
*
Numero telefónico:
*
Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
Dirección si diferente del niño/a
*
Nombre Guardián:
*
Numero Telefónico:
*
Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
Dirección si diferente del niño/a
INFORMACION DEL SEGURO DENTAL PRIMARIO
Nombre del asegurado primario:
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Fecha de nacimiento:
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Year
Date
Seguro Social:
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Nombre del Empleador:
*
N. de poliza/Miembro:
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Nombre Seguro:
*
Compañia de seguro secundaria:
Numero de Poliza/Miembro:
HISTORIA DENTAL
Por favor ponga en la pregunta si el paciente tiene o a tenido:
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Dolor de dientes
Mal aliento
llagas en los labios o boca
Resequedad en la boca
Acumulación de comida entre los dientes
Aprieta o rechina los dientes
Inflamación o sangrado en las encías
Dientes flojos o rellenos quebrados
Absceso dental
Ninguna de las anteriores
Other
Cada cuanto usa seda dental?
*
Cada cuanto se cepilla los dientes?
*
Fecha de Ultimo Examen Dental:
*
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-
Day
Year
Date
Alguna vez a tenido una reacción alérgica a algún anestésico dental?
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Si
No
Si su respuesta es si, Explique:
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HISTORIAL MEDICO
Nombre Del Doctor Primario:
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Numero Teléfono:
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Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
Por favor marque Si o No
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Rows
Si
No
Sangrado Anormal
Abuso de Alcohol
Alergias
Anemia
Angina de pecho
Artritis
Huesos artificiales
Válvula del Corazón artificial
Asma
Transfusión de sangre
Cáncer- Quemo terapia
Colitis
Cardiopatía congénita
Cirugía estética
Diabetes
Dificultad para respirar
Abuso de drogas
Enfisema
Epilepsia
Desmayos
Ampollas de fiebre
Glaucoma
VIH + SIDA
Fiebre de heno
Ataque del corazón
Cirugía de corazón
Hemofilia
Hepatitis A
Hepatitis B
Presión Alta
Problemas riñón
Enfermedad del hígado
Presión baja
Prolapso válvula mitral
Marcapasos
Pneumocystitis
Problemas psiquiátricos
Terapia de radiación
Fiebre reumática
Convulsiones
Herpes
Células falciformes
Problemas de sinusitis
ALERGIAS
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Rows
Si
No
Aspirina
Codeína
Anestésicos dental
Eritromicina
Joyería
Látex
Metales
Penicilina
Tetraciclina
Otro:
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MEDICAMENTOS
Mencione cualquier medicamento que esté tomando:
Hay alguna enfermedad, condición o problema que usted crea que esta oficina debería saber que no esté en la lista de arriba?
Si
No
Si su respuesta es sí, explique:
(MUJERES UNICAMENTE)
Está tomando pildoras anticonceptivas?
Si
No
Esta Embarazada?
Si
No
Cuantas semanas:
Esta amamantando?
Si
No
AUTORIZACION Y LIBERACION
He leido y respondido a todas las preguntas de arriva con el mejor de mis conocimientos
Firma del Paciente/tutor legal:
Fecha:
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Month
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Day
Year
Date
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