Haut-Anamnese
Im Folgenden bitten wir dich, einige Fragen zu beantworten, damit wir dich bestmöglich beraten und dein Anliegen behandeln können.
Name
Vorname
Nachname
Datum
-
Day
-
Month
Year
Datum
Geburtsdatum
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January
February
March
April
May
June
July
August
September
October
November
December
Monat
Please select a day
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3
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Tag
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2007
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2002
2001
2000
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1998
1997
1996
1995
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1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Jahr
Alter
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beispiel@beispiel.com
Telefonnummer
Telefonnummer
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Adresse
Hausnummer
Stadt
Bundesland
Postleitzahl
Wie können wir dich erreichen?
Telefon
Email
WhatsApp
Flexibel
Wie kam es dazu, diesen Termin zu buchen?
Wie wohl fühlst du dich in deiner Haut? (1-10)
unwohl
1
2
3
4
5
6
7
8
9
sehr wohl
10
1 is unwohl, 10 is sehr wohl
Welches Hautproblem ist aktuell am größten?
Welches Ziel möchtest du langfristig erreichen? Was sind deine Wünsche?
Leidest du unter Allergien/Unverträglichkeiten? Wenn ja, bitten wir dich, diese zu notieren.
Gibt es aktuell oder in der Vergangenheit Hauterkrankungen oder andere Dermatologische Probleme?
Verwendest du regelmäßig Medikamente oder Antibiotische Cremes für deine Haut?
Gib und einen Einblick in deine Pflegegewohnheiten
Welche Produkte Verwendest du aktuell?
Reinigung
Tonic
Serum
Tagespflege
Lichtschutzfaktor
Nachtpflege
Welche Produkt Hersteller Verwendest du?
Seit wann nutzt du die Produkte, und hast du eine Besserung gespürt?
Nutzt du die Produkte Regelmäßig?
Ja
Nein
so wie ich Lust habe
Ich Probiere regelmäßige andere Produkte aus.
Zum Schluss noch ein paar allgemeine Fragen:
Rauchst du?
1 Pack./Tag
2 Pack./Tag
+3 Pack./Tag
Treibst du Sport?
Ja
Nein
Bist du Schwanger?
Ja
Nein
Stillst du?
Ja
Nein
Werden Medikamente/Nahrungsergänzungsmittel genommen?
Bräunst du dich regelmäßig? Falls ja, wann war der letzte Solarium Besuch?
Wieviel Schläfst du im Durchschnitt?
5 Stunden
5 - 6 Stunden
7 - 8 Stunden
9 - 10 Stunden
mehr als 10 Stunden
Wie hoch ist dein Stress level?
niedrig
1
2
3
4
hoch
5
1 is niedrig, 5 is hoch
Leidest du an Lebensmittel Unverträglichkeiten oder Magen-Darm Beschwerden?
Wieviel Trinkst du am Tag?
Informationen die wir sonst noch wissen sollten:
Zu Werbe- und Social-Media-Zwecken erstellen wir Fotos und Videos, die wir auf unserem Instagram-Kanal veröffentlichen werden. Falls du einverstanden bist, dass wir Hautveränderungen, Behandlungsvideos und Fotos zeigen dürfen, bitten wir dich, dies mit deiner Unterschrift zu bestätigen. Deine Zustimmung würde uns sehr helfen, andere Kunden zu inspirieren und Erfolge teilen zu können. Wir danken dir herzlich im Voraus für deine Unterstützung.
Ja
Nein
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