Yo, {yourFull}, soy el padre/tutor de {nombreCompleto}, fecha de nacimiento {dobDel} y por la presente autorizo a Madison Dental a realizar cambios de proveedor de Medicaid en nombre del paciente antes mencionado.
Reconozco y doy mi consentimiento para que Madison Dental actúe en mi nombre para facilitar la documentación y la comunicación necesarias con las autoridades pertinentes con el fin de actualizar la información del proveedor de Medicaid.
Entiendo que este consentimiento se otorga con el único propósito de facilitar los cambios de proveedor de Medicaid y no se extiende a ningún otro procedimiento o decisión médica o dental. Cualquier cambio realizado se realizará de acuerdo con las leyes y regulaciones aplicables que rigen las actualizaciones de los proveedores de Medicaid.
Autorizo a Madison Dental a proporcionar y recibir información relacionada con los cambios de proveedor de Medicaid en mi nombre. Esto incluye, entre otros, comunicarse con las autoridades de Medicaid, enviar la documentación necesaria y garantizar que la cuenta de Medicaid esté actualizada con precisión.
Este consentimiento es válido hasta nuevo aviso de mi parte, el abajo firmante, y puede ser revocado por escrito en cualquier momento. Entiendo que revocar este consentimiento no afecta ninguna acción tomada antes de recibir el aviso de revocación.
Al firmar a continuación, reconozco que he leído y comprendido el contenido de este formulario de consentimiento y autorizo voluntariamente a Madison Dental a realizar cambios de proveedor de Medicaid en nombre de {nombreCompleto}.