Aanmeld- en machtigingsformulier
Hiermee machtigt U de Culturele Vereniging om lidmaatschapskosten jaarlijks automatisch te mogen incasseren.
Naam
*
Voornaam
Achternaam
Adres
*
Straat en Huisnummer
Straat en Huisnummer 2e regel
Plaats
Staat / Provincie
Postcode
E-mail
*
Confirmation Email
voorbeeld@voorbeeld.com
Telefoonnummer
*
Voer een geldig telefoonnummer in.
Format: (06) 0000-0000.
Rekeningnummer(IBAN)
Voer hier uw rekeningnummer in. Deze kan ook later worden aangegeven.
Selectie lidmaatschap
*
prev
next
( X )
Aanmelden 16 jaar en ouder
Indien je graag alleen wil aanmelden.
€5.00
€
5.00
Aanmelden gezin met inwonende kinderen tot 16 jaar
Aanmelden met het gehele gezin
€7.50
€
7.50
Handtekening
*
*
Eventuele vragen en/of opmerkingen
Indien er nog wat onduidelijkheden zijn of andere opmerkingen
Print Formulier
Versturen
Reset het Formulier
Should be Empty: