Ομάδα Καλαθοσφαίρισης Νοητικής Αναπηρίας

ΕΝΤΥΠΟ ΣΥΓΚΑΤΑΘΕΣΗΣ & ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ΓΟΝΕΑ / ΚΗΔΕΜΟΝΑ
ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ*
ΣΧΕΣΗ ΜΕ ΣΥΜΜΕΤΕΧΟΝΤΑ*
ΤΗΛΕΦΩΝΟ*
ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ*
example@example.com
Eπιτρέπω στο παιδί μου να εμφανίζεται σε οποιοδήποτε σχετικό υλικό για σκοπούς επικοινωνίας/ενημέρωσης και αν του ζητηθει να παρέχει εθελοντική ανατροφοδότηση για βελτιωση του προγράμματος*
Σε περίπτωση επείγοντος ιατρικού περιστατικού, έχουμε την άδεια σας να πάρουμε το παιδί σας για επείγουσα περίθαλψη ή να παρέχουμε πρώτες βοήθειες και φαρμακευτική αγωγή*

Ετήσια Συνδρομή - Ηλεκτρονική Πληρωμή

Μηνιαία Συνδρομή Για ηλεκτρονικές πληρωμές, χρησιμοποιήστε τον κωδικό “Αδέρφια” στο πεδίο “enter coupon” για να έχετε την έκπτωση για αδέρφια.

€35.00 for each month

ΤετραμηνίαΓια ηλεκτρονικές πληρωμές, χρησιμοποιήστε τον κωδικό “Αδέρφια” στο πεδίο “enter coupon” για να έχετε την έκπτωση για αδέρφια.

€120.00 for each three months

Ετήσια ΣυνδρομήΓια ηλεκτρονικές πληρωμές, χρησιμοποιήστε τον κωδικό “Αδέρφια” στο πεδίο “enter coupon” για να έχετε την έκπτωση για αδέρφια.

€230.00 for each year

Πληρωμή με μετρητάΠληρωμή με μετρητά κάθε μήνα

€ Free for each month

Enter coupon

	ΝΑΙ	ΟΧΙ	ΕΠΕΞΗΓΗΣΗ/ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ
Έχει προβλήματα ακοής;
Φορεί ακουστικά;
Έχει προβλήματα όρασης;
Φορεί γυαλιά;
Έχει καρδιακά προβλήματα;
Παρουσιάζει επιληπτικές κρίσεις;
Έχει προβλήματα με το στομάχι του/της;
Είναι καπνιστής/καπνίστρια

	ΝΑΙ	ΟΧΙ	ΕΠΕΞΗΓΗΣΗ/ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ
Παρουσιάζει προβλήματα συμπεριφοράς;
Παρουσιάζει στερεότυπες συμπεριφορές;
Έχει τάσεις αυτοτραυματισμού;
Έχει φοβίες;
Παρουσιάζει επιθετική συμπεριφορά;
Έχει τάσεις φυγής;
Παρουσιάζει υπερκινητικότητα;
Αντιδρά θετικά σε άγγιγμα/αγκαλιά;
Παρουσιάζει οποιοδήποτε άλλο πρόβλημα;
Καταδικάστηκε για οποιοδήποτε αδίκημα;

	ΝΑΙ	ΟΧΙ	ΕΠΕΞΗΓΗΣΗ/ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ
Βγάζει κραυγές
Ανταποκρίνεται σε ήχους;
Ανταποκρίνεται στο «όχι»;
Ανταποκρίνεται στο όνομά του/της;
Εκφράζει λεκτικά τις επιθυμίες του/της;
Έχει επιλεκτική αλαλία;
Χρησιμοποιεί απλές λέξεις για να συνεννοηθεί;
Έχει λόγο αλλά έχει προβλήματα άρθρωσης
Χρησιμοποιεί το λόγο αλλά ηχολαλικά
Χρησιμοποιεί σωστά κάρτες επικοινωνίας;
Κάνει νοήματα με τα χέρια
Κατανοεί τον προφορικό λόγο;
Χρησιμοποιεί σωστά το λόγο σε καθημερινές συζητήσεις;
Αντιλαμβάνεται απλές οδηγίες και τις εκτελεί
Δίνει λεκτικές οδηγίες;
Μπορεί να διαβάσει;
Επικοινωνεί με κινητό τηλέφωνο;
Επικοινωνεί με Skype, Facebook, emails;

	ΝΑΙ	ΟΧΙ	ΕΠΕΞΗΓΗΣΗ/ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ
Έχει προβλήματα διατροφής;
Τρώει μόνο πολτοποιημένες τροφές
Πίνει από φλιτζάνι/ποτήρι;
Πίνει από φλιτζάνι/ποτήρι με καλαμάκι
Πηγαίνει ανεξάρτητα στην τουαλέτα;
Ντύνεται ανεξάρτητα;

ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΠΡΟΠΟΝΗΣΕΩΝ