• FICHE SANITAIRE DE LIAISON

    2026

  • Cette fiche permet de recueillir des informations utiles lors de la présence de l'enfant aux activités du CSC Le Palabre. Elle est soumise aux réglementions RGPD (voir dossier d'inscription). Elle est valable au maximum 2 ans.

  • 1 - ENFANT :

  • DATE DE NAISSANCE *
     / /
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  • Fille ou Garçon :*
  • Choix du repas :*

  • 2-VACCINATIONS

    VACCINATIONS : ( Une copie doit nous être fournie pour le dossier, les vaccins sont à reporter dans le tableau) Pour les enfants nés avant le 1er janvier 2018 seul le DTP est obligatoire, pour les enfants nés après cette date tous les vaccins ayant le signe * sont obligatoires. Si l'enfant n'a pas les vaccins obligatoires joindre un certificat médical de contre indication ! Attention le vaccin antitétanique ne présente aucune contre indication.

  • *Diphtérie

  • Date du dernier rappel :
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year

  • *Tétanos

  • Date du dernier rappel :
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year

  • *Poliomyélite

  • Date du dernier rappel :
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year

  • *Coqueluche

  • Date du dernier rappel :
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year

  • *Haemophilus Influenzae de type B

  • Date du dernier rappel :
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year

  • *Hépatite B

  • Date du dernier rappel :
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year

  • *Pneumococques

  • Date du dernier rappel :
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year

  • *Méningocoques C

  • Date du dernier rappel :
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year

  • *ROR (Rougeole-Oreillons-Rubéole)

  • Date du dernier rappel :
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year

  • BCG

  • Date du dernier rappel :
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year

  • *Autre

  • Date du dernier rappel :
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year

  • *Autre

  • Date du dernier rappel :
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year

  • 3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT :

  • A- L'enfant suit-il un traitement médical pendant les horaires du centre de loisirs : Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants ( boîtes de médicaments dans leur emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice ) Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.*

  • B- L'enfant a-t-il eu les maladies suivantes :

  • Rubéole
  • Varicelle
  • Scarlatine
  • Coqueluche
  • Rougeole
  • Oreillons
  • Rhumatisme articulaire aigu

  • C- L'enfant a-t-il des allergies :

  • Asthme :*
  • Alimentaires :*
  • Médicamenteuses*
  • L' enfant a-t-il un PAI ? (* PAI = Projet d'accueil individualisé)

  • D - Difficultés de santé de l'enfant :

  • 4 - RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS

  • Mon enfant bénéfice d'une aide AEEH (allocation d'éducation de l'enfant handicapé) si oui, merci de nous faire parvenir un justificatif :*

  • 5 - COORDONNÉES DES PERSONNES À CONTACTER (ici un responsable légal doit être inscrit en priorité) :

  • A contacter pour :*
  • A contacter pour :
  • A contacter pour :

  • 6 - PERSONNES AUTORISÉES A VENIR CHERCHER L'ENFANT (autres que les parents) :

  • responsable légal de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable de l'accueil de loisirs, ou du séjour, à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécéssaires par l'état de l'enfant.

  • Date *
     / /
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year

  • Merci de l'attention que vous avez porté à ce document. Vérifiez qu'il soit bien rempli avant de le soumettre en cliquant sur le bouton ci-dessous.

    Pour générer une copie en PDF, cliquez sur prévisualiser ci-dessous puis téléchargez-le !

    Vous pouvez aussi enregistrer votre document en cours afin de pouvoir finir de le compléter plus tard.

    Attention, pour un dossier complet assurez-vous d'avoir aussi rempli le dossier d'inscription et de nous faire parvenir :

    - copie des pages de vaccins du carnet de santé

    - attestation d'assuranace au nom de l'enfant ( responsabilité civile ou extrascolaire pour les vacances )

    - attestation de quotient familial

    - justificatif AEEH 

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