LE PALABRE - Fiche sanitaire de liaison 2024/2025 (1 par enfant)

FICHE SANITAIRE DE LIAISON

2024/2025
Cette fiche permet de recueillir des informations utiles lors de la présence de l'enfant aux activités du CSC Le Palabre. Elle est soumise aux réglementions RGPD (voir dossier d'inscription). Elle est valable au maximum 2 ans.
1 - ENFANT :
NOM *
PRÉNOM *
DATE DE NAISSANCE *

JourMoisAnnée
Date
Fille ou Garçon :*

FilleGarçon
Choix du repas :*

ClassiqueSans viandeSans viande & sans poisson (végé)
Droit à l'image (pour usage non commercial) :*

OuiNon
Autorisation rentrer seul (à partir de 10 ans) :*

OuiNon
2-VACCINATIONS

VACCINATIONS : ( Une copie doit nous être fournie pour le dossier, les vaccins sont à reporter dans le tableau) Pour les enfants nés avant le 1er janvier 2018 seul le DTP est obligatoire, pour les enfants nés après cette date tous les vaccins ayant le signe * sont obligatoires. Si l'enfant n'a pas les vaccins obligatoires joindre un certificat médical de contre indication ! Attention le vaccin antitétanique ne présente aucune contre indication.
*Diphtérie
Nom du vaccin :
Date du dernier rappel :

JourMoisAnnée
Date
*Tétanos
Nom du vaccin :
Date du dernier rappel :

JourMoisAnnée
Date
*Poliomyélite
Nom du vaccin :
Date du dernier rappel :

JourMoisAnnée
Date
*Coqueluche
Nom du vaccin :
Date du dernier rappel :

JourMoisAnnée
Date
*Haemophilus Influenzae de type B
Nom du vaccin :
Date du dernier rappel :

JourMoisAnnée
Date
*Hépatite B
Nom du vaccin :
Date du dernier rappel :

JourMoisAnnée
Date
*Pneumococques
Nom du vaccin :
Date du dernier rappel :

JourMoisAnnée
Date
*Méningocoques C
Nom du vaccin :
Date du dernier rappel :

JourMoisAnnée
Date
*ROR (Rougeole-Oreillons-Rubéole)
Nom du vaccin :
Date du dernier rappel :

JourMoisAnnée
Date
BCG
Nom du vaccin :
Date du dernier rappel :

JourMoisAnnée
Date
*Autre
Nom du vaccin :
Date du dernier rappel :

JourMoisAnnée
Date
*Autre
Nom du vaccin :
Date du dernier rappel :

JourMoisAnnée
Date
3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT :
A- L'enfant suit-il un traitement médical pendant les horaires du centre de loisirs : Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants ( boîtes de médicaments dans leur emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice ) Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.*

OuiNon
B- L'enfant a-t-il eu les maladies suivantes :
Rubéole

OuiNon
Varicelle

OuiNon
Scarlatine

OuiNon
Coqueluche

OuiNon
Rougeole

OuiNon
Oreillons

OuiNon
Rhumatisme articulaire aigu

OuiNon
C- L'enfant a-t-il des allergies :
Asthme :*

OuiNon
Si oui, l'enfant a-t-il un PAI pour l'asthme ? (* PAI = Projet d'accueil individualisé)

OuiNon
Alimentaires :*

OuiNon
Si oui, l'enfant a-t-il un PAI pour l'allergie alimentaire ? (* PAI = Projet d'accueil individualisé)

OuiNon
Médicamenteuses*

OuiNon
Autres :

OuiNon
Si oui, laquelle ?
Quelles sont les causes de l'allergie et la conduite à tenir en cas de crise ? (si automédication, le préciser)
D - Difficultés de santé de l'enfant :
Indiquez ci après si l'enfant à des difficultés de santé ( maladie, hospitalisation, opérations, crises convulsives, rééducation ) qui nécessitent des précautions à prendre lors des activités des centres de loisirs.
4 - RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS
Mon enfant bénéfice d'une aide AEEH (allocation d'éducation de l'enfant handicapé) si oui, merci de nous faire parvenir un justificatif :*

OuiNon
Votre enfant porte-t-il des lunettes, des lentilles, des prothèses auditives ou dentaires Etc. ? Votre enfant est-il suivi par un professionnel de santé ? ( orthophoniste, CAMPS, IME, hôpital de jour, CMPP etc. ... Avez-vous des informations que vous souhaitez nous communiquer sur votre enfant ?
5 - COORDONNÉES DES PERSONNES À CONTACTER (ici un responsable légal doit être inscrit en priorité) :
Nom Prénom *
Numéro de portable *
Numéro tél fixe ou bureau
A contacter pour :*

Informations et urgencesUrgences seulement
Nom Prénom
Numéro de portable
Numéro tél fixe ou bureau
A contacter pour :

Informations et urgencesUrgences seulement
Nom Prénom
Numéro de portable
Numéro tél fixe ou bureau
A contacter pour :

Informations et urgencesUrgences seulement
6 - PERSONNES AUTORISÉES A VENIR CHERCHER L'ENFANT (autres que les parents) :
Nom Prénom
Numéro de téléphone
Lien de parenté
Nom Prénom
Numéro de téléphone
Lien de parenté
Nom Prénom
Numéro de téléphone
Lien de parenté
Je soussigné,*
responsable légal de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable de l'accueil de loisirs, ou du séjour, à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécéssaires par l'état de l'enfant.
Date *

JourMoisAnnée
Date
Signature *

Effacer
Merci de l'attention que vous avez porté à ce document. Vérifiez qu'il soit bien rempli avant de le soumettre en cliquant sur le bouton ci-dessous.

Pour générer une copie en PDF, cliquez sur prévisualiser ci-dessous puis téléchargez-le !

Vous pouvez aussi enregistrer votre document en cours afin de pouvoir finir de le compléter plus tard.

Attention, pour un dossier complet assurez-vous d'avoir aussi rempli le dossier d'inscription et de nous faire parvenir :

- copie des pages de vaccins du carnet de santé

- attestation d'assuranace au nom de l'enfant ( responsabilité civile ou extrascolaire pour les vacances )

- attestation de quotient familial

- justificatif AEEH
Should be Empty:

FICHE SANITAIRE DE LIAISON

1 - ENFANT :

2-VACCINATIONS

*Diphtérie

*Tétanos

*Poliomyélite

*Coqueluche

*Haemophilus Influenzae de type B

*Hépatite B

*Pneumococques

*Méningocoques C

*ROR (Rougeole-Oreillons-Rubéole)

BCG

*Autre

*Autre

3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT :