COVID-19 Pandemia. Divulgacion del Paciente

Este formulario de divulgación del paciente busca información de usted que debemos considerar antes de tomar decisiones de tratamiento en las circunstancias del virus COVID19.

Un sistema inmunológico débil o comprometido (incluyendo, pero no limitado a, condiciones como diabetes, asma, COPD, tratamiento del cáncer, quimioterapia de radiación, y cualquier condición que compromete su sistema inmunológico y entender que podemos pedirle que considere reprogramar el tratamiento después de discutir con nosotros tales

También es importante que revele a esta oficina cualquier indicación de haber estado expuesto a COVID-19, o si ha experimentado algún signo o síntoma asociado con el virus COVID-19.

¿Tiene fiebre o está por encima de la temperatura normal?

¿Ha experimentado falta de aliento o ha tenido problemas para respirar?

¿Ha perdido recientemente o ha tenido una reducción en su sentido del olfato?

¿Ha estado en contacto con alguien que haya dado positivo para COVID-19?

¿Ha dado positivo para COVID-19?

¿Ha sido probado para COVID-19 y está esperando resultados? ¿Ha viajado fuera de los Estados Unidos por aire o crucero en los últimos 14 días?

¿Ha viajado dentro de los Estados Unidos por aire, autobús o tren en los últimos 14 días?

Entiendo y reconozco plenamente la información anterior, los riesgos y las advertencias con respecto a un sistema inmunológico comprometido y han revelado a mi proveedor cualquier condición en mi historial de salud que puede resultar en un sistema inmunológico comprometido. Al firmar este documento, reconozco que las respuestas que he dado anteriormente son verdaderas y exactas.

COVID-19 Pandemia. Tratamiento Dental de Emergencia Formulario de Notificación y Reconocimiento de Riesgo Nuestro objetivo es proporcionar un ambiente seguro para los pacientes y el personal, y para avanzar en la seguridad de nuestra comunidad local. Este documento proporciona información que le pedimos que reconozca y comprenda con respecto al virus COVID-

El virus COVID-19 es una enfermedad grave y altamente contagiosa. La Organización Mundial de la Salud lo ha clasificado como una pandemia. Usted podría contratar COVID-19 de una variedad de fuentes. Nuestra práctica quiere asegurarse de que usted es consciente de los riesgos adicionales de contraer COVID-19 asociados con el cuidado dental. El virus COVID-19 tiene un largo período de incubación. Usted o sus proveedores de atención médica pueden tener el virus y no mostrar síntomas y aún así ser altamente contagioso. Determinar quién está infectado por COVID-19 es difícil y complicado debido a la disponibilidad limitada para las pruebas de virus. Debido a la frecuencia y el momento de las visitas de otros pacientes dentales, las características del virus y las características de los procedimientos dentales, existe un riesgo elevado de contraer el virus simplemente por estar en un consultorio dental. Los procedimientos dentales crean aerosol de agua que es una manera de la enfermedad se propaga. La naturaleza ultra fina del spray de agua puede permanecer en el aire durante mucho tiempo, lo que permite la transmisión del virus COVID-19 a las personas cercanas. Usted no puede usar una máscara protectora sobre su boca para prevenir la infección durante el tratamiento y los proveedores de atención médica necesitan acceso a su boca para prestar atención. Esto lo deja vulnerable a la transmisión de COVID-19 mientras recibe tratamiento dental. De acuerdo con las declaraciones del Centro para el Control de Enfermedades (CDC) y la Asociación Dental Americana (ADA), el tratamiento no esencial o electivo, basado en la evaluación de nuestro personal, será reprogramado. Según la ADA, las emergencias dentales son "potencialmente mortales y requieren tratamiento inmediato para detener el sangrado de tejido en curso [o para] aliviar el dolor intenso o infección." El ADA también recomienda que la atención odontológica urgente que "se centra en la gestión de las condiciones que requieren atención inmediata para aliviar el dolor severo y/o el riesgo de infección y para aliviar la carga de los departamentos de emergencia hospitalarios" se proporcionarán de la manera más mínimamente invasiva posible. Confirmo que he leído el Aviso anterior y entiendo y acepto que hay un mayor riesgo de contraer el virus COVID-19 en el consultorio dental o con tratamiento dental. Además confirmo que estoy buscando tratamiento para una condición que cumple con los criterios de emergencia o urgente mencionados anteriormente. Entiendo y acepto el riesgo adicional de contratar a COVID-19 desde esta oficina. También reconozco que podría contratar el COVID-19 desde fuera de esta oficina y no relacionado con mi visita aquí.

He leído y entiendo la información mencionada anteriormente:

P: (915) 283-4730 F: (915) 283-6210

5925 CROMO DR. STE B, EL PASO, TX 79912 P: (915) 283-4730 | F: (915) 283-6210

La in formación anterior es verdadera a mi saber. Autorizo que mis beneficios de seguro se paguen directamente al médico. Entiendo que soy financieramente formación requerida para responsable de cualquier saldo. También autorizo a [Nombre de la Práctica] o compañía de seguros a proporcionar cualquier in procesar mis reclamos.

5925 CROMO DR. STE. B. EL PASO, TX 79912P: (915) 283-4730F: (915) 283-6210

PARA LAS SIGUIENTES PREGUNTAS, CIRCULE sí o NO, LO QUE CORRESPONDA. SUS RESPUESTAS SON SOLO PARA NUESTROS REGISTROS Y SERÁN CONFIDENCIALES.

 

iTiene o ha tenido alguna de las siguientes enfermedades o problemas?

Es usted alergico o ha tenido una reacción a:

Mujer

de Yo autorizo a mi cirujano y a la persona que el haya designado de su staff, a realizar una evaluacion oral y maxilofacial para el proposito diagnostico y plan de tratamiento. De esta forma yo autorizo a que tomen todos los rayos X requeridos como parte necesaria de esta evaluacion. Adicionalmente, si es medicamente necesario, yo autorizo a la liberacion de cualquier informacion acquirida en el curso de mi evaluacion y tratamiento a mi otros doctores y/o companias de seguros.

He leído y entendido lo de arriba. Cualquier pregunta que haya tenido sobre este formulario ha sido respondida y entiendo las respuestas. Entiendo que es mi responsabilidad llenar el formulario de manera correcta y complete

5925 CROMO DR. STE. B. EL PASO, TX 79912 P: (915) 283-4730 F: (915) 283-6210

Este formulario es opcional según las normas de privacidad para pacientes nuevos recientemente emitidas por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos. Hemos elegido utilizar este formulario, antes de comenzar su tratamiento.

Este Aviso de prácticas de privacidad brinda información sobre cómo podemos usar y divulgar su información médica protegida. Contiene una sección de Derechos del paciente que describe sus derechos conforme a la ley. Usted tiene el derecho de revisar nuestro Aviso antes de firmar este Consentimiento. Los términos de nuestro Aviso pueden cambiar. Si cambiamos nuestro Aviso, puede obtener una copia revisada comunicándose con nuestra oficina. Tiene derecho a solicitar que limitemos la forma en que se utiliza o divulga su información médica protegida para tratamiento, pago u operaciones de atención médica. No estamos obligados a aceptar esta restricción, pero si lo hacemos, cumpliremos ese acuerdo. Su información de salud protegida (i, e., Nombres, fechas, números de teléfono, dirección de correo electrónico, domicilio, seguridad social, etc puede usarse en relación con su tratamiento, pago de su cuenta u operaciones de atención médica. Al firmar este formulario, usted acepta nuestro uso y divulgación de su información médica protegida para su trata- miento, pago y operaciones de atención médica. Usted tiene el derecho de revocar este Consentimiento, por escrito, firmado por usted. Sin embargo, dicha revocación no afectará ninguna divulgación que ya hayamos hecho con respecto a su consentimiento previo. La Práctica proporciona este formulario para cumplir con la Ley de Responsabi- lidad y Portabilidad del Seguro de Salud (HIPAA

como paciente o tutor de un paciente del Centro de Cirugía Oral Yo, y Facial de Prestige, autorizo que la información médica sobre mi tratamiento y atención se discuta con las siguientes

5925 CROMO DR. STE B, EL PASO, TX 79912 P: (915) 283-4730 F: (915) 283-6210

Agradecemos que haya elegido nuestra oficina como tu proveedor de salud. Para comodidad de nuestros pacientes, hemos estab- lecido como política de oficina y acuerdo financiero para su revisión.

Como servicio a nuestros pacientes, estaremos en la mejor disposicion de presentar ante tu seguro los reclamos electrónicos como

Es posible que no seamos un proveedor participante de tu plan de seguro. Esto significa que usted es responsable de la diferencia entre nuestra tarifa y la tarifa permitida del seguro. Trabajamos con su compañía de seguros para proporcionarle la estimación más precisa de sus copagos. Es responsabilidad del paciente proporcionar la información de seguro correcta en la primera visita. Se requiere el pago en el momento del servicio para todos los pacientes no asegurados. Los pacientes asegurados son responsables y deben estar preparados para pagar todos los montos que no estén cubiertos por la estimación del seguro. Con los planes de seguro pagando solo una parte del costo del tratamiento, solo podemos estimar lo que pagará su compañía de seguros. EI tiempo máximo permitido para un pago de seguro es de sesenta (60) días. Después de sesenta días, el paciente es responsable de todo el saldo. Trabajamos para ayudarlo a recibir los máximos beneficios disponibles bajo su póliza, pero no seremos responsables de cómo su compañía de seguros maneja sus reclamaciones o de qué beneficios pagan en una reclamación; en ningún momento garantizamos lo que su seguro hará o no hará con cada reclamación.

Aceptamos VISA y MASTERCARD Ofrecemos estos para permitirle la mayor comodidad en el cuidado de su cuenta.

Hemos hecho arreglos con Care Credit Company para proporcionar planes de pago. Esto le permite completar su tratamiento sin demora y hacer pagos mensuales relativamente pequeños. Las solicitudes de crédito de atención están disponibles, y la aprobación puede determinarse en diez minutos. Para su comodidad, puede presentar su solicitud en línea en www.carecredit.com

Cancelaciones Como cortesía para todos los pacientes, solicitamos que se dé un aviso de cuarenta y ocho (48) horas para una cita cancelada. Si no hemos recibido el aviso suficiente, es posible que se aplique un cargo a su cuenta.

EI firmante en esta acuerdo leyó lo que antecede y acepto, ya sea que firme como responsable O como paciente, para pagara nuestra practica la totalidad de los honorarios profesionales sin tener en cuenta la cobertura del seguro. También está de acuerdo en pagar intereses sobre cualquier saldo durante 90 días a partir de la fecha de servicio. Además, acepta pagar los honorarios de cobro, los honorarios de abogados y los costos judiciales en caso de que se requieran estos medios de cobro.

EI abajo firmante acuerda permitir a Prestige Oral and Facial Surgery Center a divulgar cualquier información solicitada por la compañía de seguros y que utilice las fotos de los pacientes (reteniendo todos los nombres) como herramientas educativas dentro de nuestra práctica.