Avaliação gratuita e confidencial de uso e dependência de substâncias

Avaliação gratuita e confidencial

de uso e dependência de substâncias
Esta avaliação serve para você ou para um ente querido. Esse formulário é sigiloso e deve ser preenchido com honestidade e verdade. Tenha certeza que suas respostas estarão em segredo. Responda a cada pergunta com base em suas experiências durante todo o período de 12 meses.
Data da avalição*

MêsDiaAno
Data
Nome*

nome sobrenome
Idade*
apenas números
e-mail*
e-mail
Telefone WhatsApp *

DDTelefone
Possui RG, CPF, Carteira de Trabalho e Cartão do SUS?*
Profissão?*
Possui alguma renda?*
Estado Civil?*
Possui Filhos? Qual a idade?*
Como você conheceu as drogas?*
Qual foi a idade que você teve a primeira experiência com drogas? e qual droga foi?*
Hoje qual o principal motivo para você usar drogas ?*
Qual substância você hoje está fazendo uso?

ÁlcoolCigarroMaconhaCocaínaCrackLSDEcstasyDrogas injetáveisInalantesChá de cogumeloDrogas KOutros
Existem outras pessoas da sua família com problemas com álcool e drogas?*
Qual a frequência você está fazendo uso de substâncias?*

Usa ocasionalmenteUsa apenas nos fins de semanaUsa diariamente
A quanto tempo você está fazendo uso de substâncias?*

3 a 12 Meses1 a 2 Anos2 a 5 Anos5 a 10 Anos10 a 20 anosOutros
Você costuma abusar de substâncias quando está sozinho?*

SimNãoNuncaAlgumas vezesVárias vezesOutros
Quanto tempo conseguiu ficar sem usar substâncias?*

1 a 05 dias1 a 10dias1 a 15 dias1 a 30 diasOutros
Quando está sem usar substâncias, o que você sente?*

AnsiedadeFádigaDepressãoInsôniaConvulsõesTonteira e enjouAgressividadeAngustia profundaVê vultoAlucinaçõesOuve vozesDores de cabeça constanteTremores no corpoVontade de morrerDesejo e intensão de suicídio
Você já tentou tirar sua vida alguma vez?*

SimNãoNuncaUma vezAlgumas vezesVárias vezesOutros
Já fez ou faz algum tratamento psiquiátrico?*
Faz uso de alguma medicação controlada?*

SimNão
Quais? e há quanto tempo?*
Existem outras pessoas da sua família com problemas psiquiátricos?*
Amigos e/ou familiares expressaram preocupação com o seu uso de substâncias?*

SimNão
O uso de substâncias tem sido uma fonte de conflito em seus relacionamentos? Casamento ou com sua namorada, familiares, amigos ou empregadores?*

SimNão
Você já mentiu para familiares ou amigos sobre a quantidade e frequência do uso de substâncias?*

SimNão
O uso de substâncias afetou negativamente seu desempenho no trabalho, na escola ou atividades do dia a dia?*

SimNão
Já roubou dinheiro ou objetos da família ou outras pessoas para comprar substâncias?*

SimNão
Já foi preso alguma vez por causa do uso de drogas?*

SimNão
Está respondendo algum processo?
Alguma dívida com tráfico?*

SimNão
Você já acordou depois de usar substâncias sem se lembrar do que fez enquanto estava sob efeito da droga?*

SimNão
Você já usou substâncias como forma de lidar com estresse, pressão e outras experiências negativas?*

SimNão
Você já tentou e não conseguiu reduzir a quantidade e/ou frequência de seu uso de substâncias?*

SimNãoNuncaAlgumas vezesVárias vezesOutros
Quando você tenta parar de usar substâncias, ou quando não consegue, como você se sente?*

Me sinto lentoMe sinto enjoadoMe sinto irritadoMe sinto deprimidoMe sinto inquietoSinto minha mente confusa e acelerada
Você sente a necessidade de usar maiores quantidades da substância para atingir o efeito desejado?*

SimNão
Você sente a impressão que mesmo aumentando a quantidade de substâncias já não sente mais tanto efeito?*

SimNão
Você já tentou parar de usar sozinho e não conseguiu?*

SimNãoMais de 1 vezMais de 3 vezesMais de 5 vezesOutros
Você já deixou de fazer algumas atividades sociais, ocupacionais ou de lazer por causa das drogas?*

SimNãoAlgumas vezesDiversas vezes
Você já esteve internado em alguma instituição para tratar o uso de substâncias psicoativas?*

SimNãoMais de 1 vezMais de 2 vezesMais de 5 vezesMais de 10 vezesMais de 15 vezesOutros
Você acredita ter um problema de abuso de substâncias?**

SimNão
Qual a sua opinião sobre seu atual consumo de drogas?*

LeveModeradoNocivo (Disfuncional)
O que você acredita ter perdido por causa das drogas?*

SáudeConfiança da FamíliaRelacionamentosBens MateriasEmpregoOportunidadesDatas comemorativasOutros
Quais os sentimentos mais fortes estão presentes em você nesse momento da entrevista?*

AnsiedadeDepressãoCulpa e vergonhaSolidãoFrustaçãoAngustia profundaMedo de morrerOutros
Você acredita não ter mais controle sob o uso de drogas e que precisa de ajuda para parar de usar?*

SimNãoOutros
Você aceitaria se necessário, voluntariamente receber ajuda e tratamento em uma Comunidade Terapêutica?*

SimNãoAcho que não precisoOutros
Esta avaliação é apenas para fins informativos. Os resultados não devem ser usados como diagnóstico definitivo.

Obrigado por responder nosso formulário de Avaliação gratuita e confidencial de uso e dependência de substâncias. Em 24 horas enviaremos pelo seu WhatsApp sua avaliação.

Supere Consultoria em Dependência Química

Um orgão da Comunidade Terapêutica Amar e Servir CNPJ 14.875.004/0001-28

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