בס''ד

על מנת שנוכל לעזור בצורה הטובה ביותר, אנא הקדש/י מזמנך למילוי שאלון זה בצורה הטובה ביותר, כמובן שכל הפרטים ישמרו בסודיות מוחלטת.

במהלך 14 הימים האחרונים, באיזו תדירות היית מוטרד/ת מהבעיות הבאות?

0 - כלל לא

1 - מספר ימים

2 - יותר ממחצית הימים

3 - כמעט כל יום