Declaración: El paciente registra y declara que toda la información indicada u omitida en esta historia clínica es de su exclusiva responsabilidad, liberando expresamente a nuestra empresa de cualquier responsabilidad, tanto civil como penal, que pudiera producirse como consecuencia de información errónea, incompleta, falsa u omitida.
El paciente entrega esta información sólo para efectos de su procedimiento, esta información no podrá ser divulgada a terceras personas sin su previo consentimiento salvo requerimientos judiciales.
El paciente que firma la presente ficha declara expresamente conocer y aceptar a su plena y total satisfacción lo anteriormente expuesto.