• REQUERIDO: Formulario de la Piel, Medico y Consentimiento

    REQUERIDO: Formulario de la Piel, Medico y Consentimiento

  •  - -
  •  - -
  •  -
  • ¿Cómo te enteraste de Skin by Cynthia?*

  • ¿Cuál es la mejor manera de ponerme en contacto contigo?*
  • ¿Cuál es su origen hereditario?*
  •  -
  • ¿Cuál dirías que es tu tipo de piel?*
  • ¿Alguna vez te han diagnosticado rosácea, eccema o psoriasis?*

  • Historial Médico

  • ¿Ha estado bajo el cuidado de un médico, naturópata, dermatólogo o cualquier otro profesional en el último año?*
  • ¿Ves a una curandera nativa?*
  • ¿Alguna cirugía reciente, incluida la cirugía plástica?*
  • ¿Ha tenido alguno de los siguientes?*
  • ¿Alguna alergia conocida? Marque todo lo que corresponda*
  • ¿Usted: (Marque todo lo que corresponda)*
  • En los últimos 7 días, ¿ha utilizado alguno de los siguientes?*
  • En las últimas 2 semanas, ¿ha recibido:*
  • ¿Usas cremas blanqueadoras o hidroquinona a diario?*
  • ¿Sufres de problemas de sinusitis?*
  • ¿ALGUNA VEZ HAS EXPERIMENTADO CLAUSTROFOBIA durante un tratamiento facial?*
  • ¿CUÁL ES TU NIVEL DE ESTRÉS ACTUAL?*

  • Solo Para Clientas:

  • ¿ESTÁ EMBARAZADA, TRATANDO DE QUEDAR EMBARAZADA O AMAMANTANDO?*
  • ¿ESTÁS TOMANDO ANTICONCEPTIVOS O REEMPLAZO HORMONAL?*

  • Tu Piel

  • ¿Has recibido un tratamiento facial antes?*
  •  - -
  • ¿ESTÁ UTILIZANDO ACTUALMENTE ALGÚN PRODUCTO QUE CONTENGA O ESTÉ TOMANDO ALGUNO DE LOS SIGUIENTES?*
  • ¿HAS RECIBIDO ALGUNO DE ESTOS TRATAMIENTOS PARA EL CUIDADO DE LA PIEL?*
  • SI MARCÓ ALGUNA DE LAS OPCIONES ANTERIORES, SELECCIONE UNA:
  • ¿ALGUNA VEZ HAS TENIDO UNA REACCIÓN ADVERSA DESPUÉS DE USAR ALGÚN PRODUCTO PARA EL CUIDADO DE LA PIEL?*
  • EN CASO AFIRMATIVO, MARQUE TODO LO QUE CORRESPONDA:
  • ¿TE HAS PUESTO BOTOX U OTROS INYECTABLES?*
  •  - -
  • ¿TIENE HIPERPIGMENTACIÓN (OSCURECIMIENTO DE LA PIEL) O HIPOPIGMENTACIÓN (ACLARAMIENTO DE LA PIEL)?*
  • ¿TIENES BROTES FRECUENTES?*
  • ¿QUÉ PRODUCTOS PARA EL CUIDADO DE LA PIEL UTILIZAS ACTUALMENTE?*
  • ¿USAS PROTECTOR SOLAR?*
  • INDIQUE QUÉ SERVICIOS O ÁREAS LE INTERESAN (MARQUE TODOS LOS QUE CORRESPONDAN):

  • AL COMPLETAR, ENVIAR Y FIRMAR ESTE FORMULARIO, reconozco, doy mi consentimiento y acepto lo siguiente:

    Doy mi permiso para recibir tratamientos faciales, tratamientos para el cuidado de la piel, servicios de pestañas y cejas o servicios de depilación.

    Entiendo que el esteticista no diagnostica enfermedades o lesiones ni prescribe medicamentos.

    Tengo autorización de mi médico para recibir tratamientos faciales, tratamientos para la piel y servicios de depilación.

    Entiendo que los riesgos asociados con los tratamientos faciales y la depilación con cera incluyen, entre otros:
    • Hematomas o enrojecimiento superficiales
    • Dolor muscular a corto plazo
    • Exacerbación de lesiones no descubiertas

    Reconozco que mi piel puede experimentar irritación temporal, tirantez, enrojecimiento o una ligera hinchazón que generalmente se disipa dentro de las 72 horas, dependiendo de la sensibilidad de la piel.

    Reconozco que si soy alérgico a uno o más ingredientes de los productos utilizados, puedo experimentar reacciones alérgicas.

    Reconozco que si no uso un protector solar mínimo (SPF30), soy más susceptible a las quemaduras solares, al daño de la piel y a la hiperpigmentación. Debo evitar la exposición excesiva al sol.

    Reconozco que este tratamiento es estrictamente un procedimiento cosmético electivo y no se han expresado o implícito afirmaciones médicas.

    Reconozco que debo evitar el uso de productos tipo Retin-A, exfoliación agresiva, depilación con cera y productos que contengan ácidos que no formen parte del régimen recomendado para llevar a casa durante 2 semanas después del tratamiento.

    Entiendo la importancia de informar a mi esteticista de todos los condiciones y medicamentos que estoy tomando, y que se lo haga saber a la esteticista sobre cualquier cambio en estos.

    He respondido con precisión a las preguntas, incluidas todas las afecciones médicas, alergias, medicamentos y productos conocidos que estoy ingiriendo actualmente, usando tópicamente.

    Entiendo que es mi responsabilidad informar a mi esteticista de cualquier molestia que pueda sentir durante la sesión para que pueda adaptarse
    en consecuencia.

    Entiendo que yo o el esteticista podemos terminar la sesión en cualquier momento.

    Entiendo que las cancelaciones deben hacerse con al menos 72 horas de anticipación. Si no lo hace, se le cobrará POR COMPLETO. También entiendo que después de 10 minutos de tardanza, mi cita estará sujeta a cancelación.

    Se me ha dado la oportunidad de hacer preguntas sobre la sesión y mis preguntas han sido respondidas.

    Doy mi consentimiento (a mi leal saber y entender) que las respuestas que he dado son correctas y que no he ocultado ninguna información que pueda ser relevante para mi tratamiento y soy mayor de 18 años. Doy mi consentimiento para todos los tratamientos futuros.

    Por lo tanto, libero a Cynthia, LE, SKIN BY CYNTHIA y a su personal de toda responsabilidad asociada con cualquier lesión y / o condiciones actuales y futuras que resulten de los procedimientos o productos para el cuidado de la piel.

  • Should be Empty: