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Name*

VornamenFamilienname, Nachname
Staatsangehörigkeit*
Land, in dem Sie sich aufhalten (Expat-Land)*

Hausnummer und Straße

Adresszeile 2

OrtProvinz

PostleitzahlLand
Geburtsdatum*

DagMaandJaar
Tag – Monat – Jahr
Geschlecht*

MannFrau
E-Mail – Ihre Police wird an diese E-Mail-Adresse gesendet*
Länge*
In cm
Weight*
In Kilo
Mobiltelefonnummer: Die Nummer, unter der Sie im Notfall erreichbar sind.*

Ländercode (+66 für Thailand)Handynummer
Availability by phone

The mobile phone number provided will be used to reach you in the event of hospitalization or an emergency. Make sure you can be reached on this number at all times.
Ausweisnummer*
Vorerkrankungen – (wahrheitsgemäß ausfüllen, Wrlife wird Sie bei der Aufnahme ins Krankenhaus immer nach Ihren medizinischen Daten und Ihrer Krankengeschichte fragen)*

NEINJA
Erwähnen Sie Vorerkrankungen*
Aktuelle oder frühere Erkrankung, Operation, welche Medikamente nehmen Sie ein?*

NEINJA
Geben Sie hier Ihre frühere Krankheit – Operation – Medikamenteneinnahme ein*
Familienzusammensetzung*

Einzelperson (1 Person)2 Personen – (Ehefrau, Ehegatte, Partner oder Kind unter 22 Jahren)Familie (ab 4. Person frei)
Name der 2. Person*

VornamenFamilienname, Nachname
Geburtsdatum 2. Person*

MaandDagJaar
month-day-year
Geschlecht 2. Person*

MannFrau
Länge 2. Person*
In cm
Gewicht 2. Person*
In kilo
Vorerkrankungen 2. Person*

NEINJA
Vorerkrankungen erwähnen 2. Person*
Name der 3. Person *

Vornamen Familienname, Nachname
Geburtsdatum 3. Person*

DagMaandJaar
Tag Monat Jahr
Gender 3rd person*

ManWoman
Länge 3. Person*
In cm
Gewicht 3. Person*
In kilo
Vorerkrankungen 3. Person*

NEINJA
Vorerkrankungen erwähnen 3. Person*
Name der 4. Person

VornamenFamilienname, Nachname
Geburtsdatum 4. Person

DagMaandJaar
Tag Monat Jahr
Geschlecht 4. Person

MannFrau
Länge 4. Person
In cm
Gewicht 4. Person
In kilo
Vorerkrankungen 4. Person

NEINJa
Vorerkrankungen erwähnen 4. Person
Name der 5. Person

VornamenFamilienname, Nachname
Geburtsdatum 5. Person

DagMaandJaar
Tag Monat Jahr
Gender 5th person*

MannFrau
Länge 5. Person
In cm
Gewicht 5. Person
In kilo
Pre-existing conditions 5th person

NEINJA
Vorerkrankungen erwähnen 5. Person
Auswahl der Deckungsstufe*

Micro 1000 USDMicro 2000 USDMicro 5000 USDEconomy 10.000 USDEconomy 20.000 USDEconomy 40.000 USDEconomy 80.000 USDSerenity 100.000 USD (empfohlen)Serenity 200.000 USDSerenity 400.000 USDSerenity 600.000 USDSerenity 800.000 USDSerenity 1000.000USDElite 2.000.000
Ambulant*

JaNein – (empfohlen)
Zahnarzt/Optik*

JaNein – (empfohlen)
Selbstbehalt*

No Selbstbehalt - (empfohlen)500 USD Selbstbehalt1000 USD Selbstbehalt2000 USD Selbstbehalt5000 USD Selbstbehalt
Payment method*

Jährlich - (empfohlen)6 MonateQuartalMonat
Bezahlverfahren*

Banküberweisung – (empfohlen)In cashKreditkarte
Währungen*

THBEUROUSDGBP
Was für Visa haben Sie?*

Non immigrant "OA"Non immigrant "B"Non immigrant "0"Non immigrant "ED"Ansonsten
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Cancelof
Hatten Sie eine vorherige Krankenversicherung (keine Reiseversicherung)? Wenn ja, senden Sie uns bitte die Police

Cancelof
Entschädigung der "Stichting Nederlanders Overzee“*

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