• INFORMACION DEL PACIENTE

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  • Problemas Actuales

  • Historia Social

  • Historia Familiar

  • Historia Medica

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  • Con el mejor de mis conocimiento, Yo he respondido adecuadamente las preguntas en este formulario. Yo entiendo  que proveer la informacion incorrecta puede ser peligroso para mi salud. Yo entiendo que es mi resposabilidad informar al Doctor y personal medico de esta oficina cualquier cambio en mi estado medico.

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  • Revisión de sistemas

    (marque con un círculo si actualmente tiene alguno de estos síntomas o marque "NINGUNO")
  • Vascular:

  • POR FAVOR LEA Y FIRME

    La información anterior es correcta a mi leal saber y entender. Entiendo que durante mi tratamiento, soy responsable de notificar al médico y/o al personal médico sobre todas y cada una de las actualizaciones de la información mencionada anteriormente.

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  • CUESTIONARIO DE ENFERMEDADES ARTERIAL PERIFÉRICA

  • Póliza Financiera

  • Su compresión de nuestras pólizas financieras es un elemento esencial para su cuidado y tratamiento. Si tiene alguna pregunta, por favor discutirla con nuestros empleados o supervisor.

    • Como nuestro paciente, usted es responsable por todas las autorizaciones/referidos que se requieran para recibir tratamiento en esta oficina.
    • A menos de que otros arreglos se hayan hecho previamente por usted o su seguro medico, pagos por los servicios médicos tienen que ser pagos al momento de su visita. Recibimos VISA, MasterCard, Discover, efectivo o cheque.
    • Su póliza de seguro es un contrato entre usted y su compañía de seguros. Como cortesía, nuestra oficina envía un reclamo de su parte, si usted le asigna los beneficios al doctor. En otras palabras, usted acepta que su seguro medico le pague directamente al doctor. Si su compañía de seguro no le paga a la práctica, dentro de un tiempo razonable, tendremos que responsabilizarlo a usted del pago.
    • Hemos hecho arreglos previos con ciertos seguros y otros planes médicos para aceptar una asignación de beneficios.  Nuestra oficina le enviara un cobro a esos planes con los que tenemos el acuerdo y solo le requerimos que usted pague el copago/co-seguro/deducible al momento de la visita.
    • Si usted tiene cobertura de seguro con un plan con el que no tenemos un acuerdo previo, nosotros prepararemos y enviaremos el cobro por usted, con una base sin asignación. Esto significa que el asegurador enviara el pago directamente a usted. En este caso, todos los cargos de su cuidado y tratamiento son requeridos en el momento de la visita.
    • Todos los planes de seguro no son iguales y no cubren los mismos servicios. En el evento de que su plan de seguro determine que un servicio no está cubierto, o usted no tiene autorización, usted será responsable por todos los cargos. Nuestra oficina intentara verificar los beneficios para algunos servicios especializados o referidos; sin embargo, usted sigue siendo responsable por todos los cargos de los servicios recibidos.
    • Usted debe informar a nuestra oficina de cualquier cambio en su seguro medico o requerimientos de autorizaciones/ referidos. En evento de que la oficina no se informada, usted será responsable por todos los cargos denegados.
    • Para la mayoría de los servicios en el hospital, nosotros enviaremos el cobro a su plan de seguro. Cualquier balance es su responsabilidad.
    • Ciertos procedimientos electivos quirúrgicos requieren que sean pagos con anterioridad. Usted será informado en avance si su procedimiento es uno de esos. En este caso, el pago será coleccionado una semana antes de la cirugía.
    • Cuentas sin pago son sujetados a procedimientos de colección. Todos los costos incurridos, pero no limitados a, cargos de colección, abogados, y corte serán su responsabilidad in adicción a su balance en esta oficina.
    • Un cargo de servicio de $30.00 por todos los cheques devueltos. Su seguro medico no cubre este cargo.
    • Si desea cancelar o reprogramar su cita debe dar aviso con por lo menos veinte cuatro horas, para prevenir un cargo de $25.00
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  • DECLARACION DE HIPPA

  • Nuestra oficina tiene el derecho de utilizar y proveer su información de salud privada para responder a una orden administrativa o de una corte, si usted se encuentra involucrado en una demanda o un procedimiento similar. También podemos compartir su información de salud privada en respuesta a cualquier otro procedimiento legal.

    Podemos utilizar o compartir su información de salud privada para compensaciones de trabajadores o programas similares. Podemos contactarlo por medio de teléfono o correo electrónico, a su residencia, para recordarle de las citas programadas, o para proveerle información sobre tratamientos alternativos. A menos de que usted nos indique lo contrario, podemos enviarle una carta por correo a su dirección recordándole para que programe una cita y también podemos dejarle un mensaje en su buzón de voz o con cualquier persona quien conteste su teléfono en su residencia.

    Usted puede hacer una solicitud razonable para que nos comuniquemos con usted con algún método alternativo de una manera confidencial. Estas solicitudes deben ser recibidas de manera escrita y clara. No tenemos la responsabilidad de aceptar su solicitud. Si accedemos a su solicitud, estamos sujetos al acuerdo a menos de que sea requerido algo diferente por ley, en emergencias o cuando la información es necesaria para su tratamiento.

    Derechos del paciente:

    Usted tiene derecho a solicitar restricciones en algunos de los usos o pólizas descritas anteriormente. Excepto, como ya previamente descrito no estamos requeridos a aceptar estas restricciones.

    Usted tiene el derecho a inspeccionar e obtener copias de su información médica. (Un cargo por los costos de copiar, enviar, trabajo y materiales asociados con su solicitud serán aplicados).

    Usted tiene el derecho a solicitar enmiendas a su información médica. La solicitud tiene que ser por escrito, y deben exponer la razón por la solicitud para la solicitud de la enmienda. Nosotros le notificaremos si aceptamos o denegamos con la solicitud para la enmienda, y le notificaremos de cualquier otro derecho al paciente.

    Usted tiene el derecho a solicitar un recuento de que información médica ha sido previamente utilizada, excepto cuando sean hechas a usted, para su tratamiento, pagos, o operaciones de salud, bajo solicitudes hechas por escrito y autorizaciones permitidas o requeridas bajo 45 CFR 164.502, para alguna emergencia o notificación, con propósito de seguridad nacional o de inteligencia, mientras sea permitido por ley, o para facilidades correccionales o procedimientos policiales.

    Usted tiene derecho a recibir una copia de esta noticia. Para obtener una copia, por favor contacte a nuestra gerente de oficina. Usted tiene derecho a presentar una queja si usted cree que sus derechos de privacidad han sido violados. Usted puede presentar la queja con nuestra práctica o con el Departamento de Salud. Todas las quejas tienen que ser presentadas por escrito y enviadas a esta oficina. Usted no va a ser penalizado por presentar una queja.

    Esta póliza de privacidad está sujeta a cambiar como las circunstancias dictan. Cualquier cambio será efectivo y presentado a usted, podrá recibir una copia al hacer una solicitud. Por favor firme y escriba la fecha a continuación, aceptando que usted a leído esta póliza y que acepta a los términos de esta póliza.

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  • RELEASE OF MEDICAL INFORMATION

  • DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN MÉDICA
     
    Permiso para obtener registros:
    Yo,      ,con fecha de nacimiento,      , doy mi permiso para      para entregar mis registros médicos a      
    para que pueda entender mejor mi condición y ayudarme. 

  • Entiendo que:

    No tengo que dar mi permiso para compartir estos registros.

    Si quiero quitarle el permiso a mi médico para obtener estos registros, necesito hablar con el médico o con un miembro del personal y firmar un documento.

    Este formulario sólo es válido durante 3 meses a partir de la fecha en que lo firme.

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